A. الأسباب والفيزيولوجيا المرضية Aetiology and pathophysiology:
إن الداء الرثوي هو السبب الرئيسي للقلس التاجي في المناطق التي لازالت
الحمى الرثوية شائعة فيها. ولكن في أماكن أخرى مثل المملكة المتحدة نجد أن
الأسباب الأخرى أكثر أهمية (انظر الجدول 80). كذلك قد يحدث القلس التاجي
بعد إزالة تضيقه بنجاح بواسطة الرأب أو البضع.
الجدول 80: أسباب القلس
التاجي.
|
·
تدلي
الدسام التاجي.
·
توسع
حلقة الدسام التاجي (مثال: الحمى الرثوية، اعتلال العضلة القلبية، الداء
الإكليلي).
·
تأذي شرف وحبال الدسام (مثال: الحمى الرثوية،
التهاب الشغاف الخمجي).
·
تأذي العضلات الحليمية.
·
احتشاء العضلة القلبية.
|
يسبب القلس التاجي المزمن توسعاً تدريجياً في
الأذينة اليسرى مع ارتفاع خفيف في الضغط ضمنها مما يؤدي بالتالي لتطور
أعراض قليلة نسبياً. رغم ذلك يتوسع البطين الأيسر ببطء ويرتفع كلٌّ من ضغط
الانبساط الخاص بالبطين الأيسر والضغط الأذيني (للأذينة اليسرى) بالتدريج
نتيجة فرط الحمل الحجمي المزمن على البطين الأيسر. وبذلك يصاب المريض بضيق
النفس وبوذمة الرئة في نهاية الأمر. وبالمقابل فإن القلس التاجي الحاد يميل
لأن يسبب ارتفاعاً سريعاً في ضغط الأذينة اليسرى (لأن مطاوعة الأذينة
اليسرى طبيعية) مما يؤدي لتدهور ملحوظ في الأعراض.
1. تدلي الدسام التاجي Mitral valve prolapse:
تعرف هذه الحالة أيضاً باسم الدسام
التاجي الرخو، وهو يعد واحداً من أشيع أسباب القلس التاجي الخفيف وهو ينجم
عن تشوهات خلقية أو عن تبدلات مخاطية تنكسية، وأحياناً يكون مظهراً من
مظاهر أمراض النسيج الضام مثل متلازمة مارفان.
في أخف أشكال هذا الداء يبقى الدسام
مستمسكاً ولكنه يندفع (وريقاته) عائداً باتجاه الأذينة اليسرى خلال
الانقباض مما يؤدي لتكة في منتصف الانقباض ولكن دون وجود نفخة، أحياناً
تسمع عدة تكات. في جال وجود دسام قاصر سنجد أن التكة تتبع بنفخة انقباضية
متأخرة والتي تتطاول مع ازدياد شدة القلس. لا يمكن دوماً سماع التكة ونلاحظ
أن العلامات الفيزيائية قد تتغير مع الوضعة ومع التنفس.
قد يؤدي التطاول المترقي في الحبال
الوترية لزيادة القلس التاجي، وإذا تمزقت الحبال قد يحدث قلس شديد بشكل
مفاجئ. هذه الاختلاطات نادرة قبل العقد الخامس أو السادس من الحياة.
يمكن لتدلي الدسام التاجي المهم
هيموديناميكياً أن يؤهب للإصابة بالتهاب الشغاف الخمجي ويحتاج للصادات
الوقائية. كذلك يترافق تدلي الدسام التاجي مع العديد من اللانظميات الحميدة
عادة ومع ألم صدري لا نموذجي ومع خطورة صغيرة جداً للإصابة بالنشبة
الانصمامية أو بنوبة نقص التروية العابرة. رغم ذلك فإن الإنذار الكلي على
المدى الطويل جيدٌ. يظهر (الشكل 87) تصوير القلب بالصدى لحالة تدلي الدسام
التاجي.
|
الشكل 87 (اضغط على الشكل للتكبير):
القلس التاجي. انتشار النفخة إلى الإبط وإظهار الموجة الانقباضية في مخطط
ضغط الأذينة اليسرى. الصوت الأول طبيعي أو ناعم ويندمج مع نفخة شاملة
للانقباض تمتد إلى الصوت القلبي الثاني. يسمع صوت قلبي ثالث في القلس
الشديد. تصبح الأذينة اليسرى والبطين الأيسر متوسعين.
A: تصوير قلب بالصدى عبر المري
يظهر مثالاً عن تدلي الدسام التاجي مع اندفاع إحدى وريقاته لداخل الأذينة
اليسرى (السهم).
B: ذلك يؤدي لقلس تاجي يظهر على الدوبلر الملون (السهم). |
2. الأسباب الأخرى للقلس التاجي Other causes of mitral regurgitation:
يعتمد الدسام التاجي من أجل القيام
بعمله جيداً على الحبال الوترية وعضلاتها الحليمية. وإن توسع البطين الأيسر
يشوه هندسة هذه التراكيب الداعمة وقد يؤدي للقلس التاجي. إن اعتلال العضلة
القلبية التوسعي وضعف وظيفة البطين الأيسر الناجم عن الداء الإكليلي، إن
هذين المرضين سببان شائعان لما يعرف باسم القلس التاجي الوظيفي. كذلك يمكن
لإقفار أو احتشاء العضلات الحليمية أن يسبب قلساً تاجياً. قد يؤدي التهاب
الشغاف الخمجي لتشوه أو انثقاب وريقات الدسام والذي يعد سبباً مهماً للقلس
التاجي الحاد.
B. المظاهر السريرية Clinical features:
لخصناها في (الجدول 81). تعتمد
الأعراض على مدى حدة حدوث القلس. يسبب القلس التاجي المزمن ظهور أعراض
مشابهة لتلك الناجمة عن التضيق التاجي. ولكن القلس الحاد يتظاهر عادة بوذمة
رئة حادة. يسبب دفع الدم القالس ظهور نفخة انقباضية في القمة (انظر الشكل
87) والتي تنتشر غالباً إلى الإبط وقد تترافق مع الهرير.
الجدول 81: المظاهر
السريرية للقلس التاجي.
|
الأعراض:
|
·
زلة تنفسية (احتقان وريدي
رئوي).
·
وهن (انخفاض نتاج
القلب).
·
خفقان (رجفان أذيني، زيادة
حجم الضربة).
·
وذمة، حبن (قصور قلب
أيمن).
|
العلامات:
|
·
الرجفان الأذيني أو
الرفرفة الأذينية.
·
ضخامة قلبية: انزياح
ضربة القمة مفرطة الحركية.
·
نفخة
قمية شاملة للانقباض ± هرير.
·
صوت أول ناعم، صوت ثالث
قمي.
·
علامات احتقان وريدي
رئوي (خراخر فرقعية، وذمة رئة، انصبابات).
·
علامات ارتفاع التوتر
الرئوي وقصور القلب الأيمن.
|
يكون الصوت القلبي الأول خافتاً بسبب أن انغلاق
الدسام التاجي غير طبيعي. قد يسبب زيادة الجريان المتقدم عبر الدسام التاجي
ظهور صوت قلبي ثالث مرتفع أو حتى ظهور نفخة قصيرة بمنتصف الانبساط. تشعر
بضربة القمة أنها فعالة وقوية (فرط حمل حجمي على البطين الأيسر) وتنزاح
عادة للأيسر نتيجة توسع البطين الأيسر.
C. الاستقصاءات Investigations:
قد تظهر صورة الصدر الشعاعية وتخطيط
القلب الكهربائي مظاهر ضخامة الأذينة اليسرى و/أو البطين الأيسر (انظر
الجدول 82). إن الرجفان الأذيني شائع كنتيجة للتوسع الأذيني. يعطي تصوير
القلب بالصدى معلومات عن حالة الدسام التاجي ووظيفة البطين الأيسر وحجم
الأذينة اليسرى. ولكن يجب إجراء إيكو دوبلر لتقدير شدة القلس.
الجدول 82: الاستقصاءات
المجراة لمريض القلس التاجي.
|
تخطيط القلب الكهربي:
|
·
فرط ضخامة أذينة يسرى (في
حال غياب الرجفان الأذيني).
·
فرط ضخامة البطين
الأيسر.
|
صورة الصدر الشعاعية:
|
·
ضخامة الأذينة اليسرى.
·
احتقان وريدي رئوي.
·
ضخامة البطين الأيسر.
·
وذمة رئة (في الحالات
الحادة).
|
تصوير القلب
بالصدى:
|
·
توسع الأذينة اليسرى
والبطين الأيسر.
·
بطين أيسر ديناميكي (ما
لم يكن اضطراب وظيفة العضلة القلبية مسيطراً).
·
اضطرابات تشريحية في
الدسام التاجي (مثل التدلي).
|
الدوبلر:
|
·
يكشف القلس ويحدد شدته.
|
القثطرة
القلبية:
|
·
أذينة يسرى متوسعة، بطين
ايسر متوسع، قلس تاجي.
·
ارتفاع توتر رئوي.
·
داء إكليلي مرافق
|
بواسطة القثطرة القلبية يمكن تقدير شدة القلس
التاجي بالاعتماد على قياس الموجات V (الانقباضية) في الأذينة اليسرى أو
على مخطط الضغط الإسفيني للشعريات الرئوية أو بواسطة التصوير الظليل للبطين
الأيسر. على كل حال فهذا الإجراء ليس موثوقاً دائماً لأن مطاوعة الأذينة
اليسرى قد تتغير. في الممارسة نجد أن المشكلة الشائعة والصعبة هي في تحديد
مدى مسؤولية القلس التاجي عن إحداث قصور القلب بمقابل مسؤولية ضعف وظيفة
البطين الأيسر عن هذا القصور.
D. التدبير Management:
يمكن علاج القلس التاجي المتوسط
الشدة دوائياً كما يظهر في (الجدول 83) وإن المرضى الذين عولجوا دوائياً
يجب أن يعاد تقييمهم بفواصل منتظمة لأن تفاقم الأعراض سوءً أو الضخامة
المترقية في ظل القلب شعاعياً أو وجود دليل بتصوير القلب بالصدى على تدهور
وظيفة البطين الأيسر، لأن كل ذلك يشكل استطباباً للتداخل الجراحي (إصلاح أو
استبدال الدسام التاجي).
الجدول 83: التدبير
الدوائي للقلس التاجي.
|
·
المدرات.
·
موسعات الأوعية (مثل
حاصرات الخميرة القالبة للأنجيوتنسين.).
·
ديجوكسين في حال وجود
رجفان أذيني.
·
مميعات في حال وجود
رجفان أذيني.
·
الصادات للوقاية من التهاب
الشغاف الخمجي.
|
يمكن اللجوء لإصلاح الدسام التاجي لعلاج معظم
أشكال تدليه وهو يقدم العديد من المحاسن عند مقارنته باستبداله. بالفعل فهو
الآن منصوح به لعلاج القلس الشديد حتى عند المرضى اللاعرضيين لأن نتائجه
ممتازة ولأن الإصلاح الباكر يمنع أذية البطين الأيسر اللاعكوسة. عندما يكون
القلس التاجي ناجماً عن توسع البطين الأيسر التالي لمرض عضلي قلبي فإن
العلاج يجب أن يوجه للسبب.
ديفيدسون Davidson's
طباعة
ارسال