الخناق غير المستقر متلازمة سريرية تتظاهر بخناق يسوء بسرعة (الخناق
المتصاعد) أو بخناق يحدث خلال الراحة وعلى الجهد الخفيف. هذه الحالة تتشارك
مع احتشاء العضلة القلبية الحاد بنفس آليات الفيزيولوجيا المرضية، وعادة يستخدم تعبير (المتلازمة الإكليلية الحادة) لوصف كلا الحالتين.
وهي تشمل طيفاً من الأمراض التي تتظاهر بالإقفار دون وجود أذية تتناول
العضلة القلبية والإقفار المترافق مع أذية طفيفة في العضلة القلبية واحتشاء
العضلة القلبية الشامل للجدار جزئياً (احتشاء دون الموجة Q) والاحتشاء
الشامل لكامل الجدار (احتشاء بموجة Q) (انظر الشكل 68).
|
الشكل 68: طيف المتلازمات الإكليلية الحادة.
العلاقة بين التبدلات التخطيطية
والواسمات الكيماوية الحيوية الدالة على الأذية القلبية من جهة وامتداد
التنخر القلبي من جهة أخرى (CK= كرياتين كنياز). |
قد تحدث
المتلازمة الإكليلية الحادة كظاهرة جديدة أو كحدث حاد على أرضية خناق مستقر
مزمن. تتألف الآفة المسؤولة عادة من مزيج من الصفيحة العصيدية المتقرحة أو
المتشققة مع خثرة ملتصقة بها غنية بالصفيحات مع وجود تشنج إكليلي موضع
(انظر الشكل 69).
|
الشكل 69: تصوير
للشرايين الإكليلية عند مريض مصاب بخناق غير مستقر يظهر هذا التصوير
مزيجاً من التضيق في الشريان الإكليلي المنعطف مع خلل الامتلاء الناجم عن
خثرة ملتصقة على الجدار (السهم). |
على عكس الخناق المستقر (المرتبط بانسداد ثابت)
نجد أن نوب نقص التروية القلبية تنجم هنا عن انخفاض مفاجئ في الجريان
الدموي الإكليلي التالي للخثار أو للتشنج. من المهم أن نعلم أن هذه الحدثية
ذات طبيعية ديناميكية حيث قد يتفاقم الانسداد ويتحول لإعاقة تامة نتيجة
نمو و تغير بشكل الصفيحة، أو قد يتراجع أحياناً بشكل مؤقت تحت تأثير زوال
تكدس الصفيحات أو حالات الخثرة داخلية المنشأ.
A. التشخيص وتقييم الخطورة Diagnosis and risk stratification:
لقد ذكرنا في بحث سابق تقييم الألم الصدري الحاد بالتفصيل، وذكرنا أنه
يعتمد بشكل أساسي على تحليل صفات الألم والمظاهر المرافقة له وعلى تقييم
تخطيط القلب الكهربي وعلى القياسات المتتابعة للواسمات التي تدل على الأذية
القلبية مثل تروبونين I و T.
إن إجراء تخطيط قلب كهربي باثني عشر اتجاها أمر إلزامي وهو يعد أفضل طريقة من أجل الفرز الأولي لشدة المرض. يتظاهر الاحتشاء العابر للجدار في طور التكامل بارتفاع مستمر في الوصلة ST
أو بوجود موجات Q جديدة أو بحصار غصن أيسر حديث، سنناقش هذه الحالة
لاحقاً.
قد يظهر تخطيط القلب الكهربي عند المرضى المصابين بالخناق غير المستقر أو
باحتشاء العضلة القلبية جزئي السماكة (دون الموجة Q أو دون ارتفاع ST)، قد
يظهر تبدلات في الوصلة ST والموجة T تشمل انخفاض الوصلة ST أو ارتفاعها
بشكل عابر وانقلاب الموجة T، أحياناً تدوم تغيرات الموجة T لفترة طويلة.
إن حوالي 12% من مرضى الخناق غير المستقر الوصفي جداً أو مرضى الاحتشاء دون
ارتفاع الوصلة ST تترقى الإصابة لديهم نحو الاحتشاء الحاد أو الموت.
وإن ثلثهم تقريباً سيعاني من تكرر ألم خناقي شديد خلال الستة أشهر التالية
للهجمة الأولى.
تشمل علامات الخطورة التي تشير لسوء الإنذار كلاً من الإقفار الناكس
والتبدلات التخطيطية المنتشرة خلال الراحة أو خلال حدوث الألم وتحرر
الواسمات الكيمائية الحيوية (كرياتين كيناز أو تربونين) واللانظميات
والاختلاطات الهيموديناميكية (مثل انخفاض الضغط أو القلس التاجي) خلال نوب
الإقفار.
و المرضى الذين يعانون من خناق غير مستقر تالٍ لاحتشاء العضلة القلبية
الحاد معرضون أيضاً للخطورة المرتفعة. إن تقدير الخطورة أمر مهم لأنه سيحدد
درجة تعقيد العلاج الدوائي والتداخلات العلاجية. (انظر الجدول 58).
الجدول 58: الخناق غير
المستقر: تقييم الخطورة.
|
|
خطورة مرتفعة
|
خطورة منخفضة
|
سريرياً:
|
خناق تالي
للاحتشاء.
ألم متكرر خلال
الراحة.
قصور القلب.
|
لا سوابق إصابة
باحتشاء قلبي.
زوال سريع
للأعراض.
|
تخطيطياً:
|
لا نظميات.
انخفاض ST.
ارتفاع ST بشكل عابر.
انقلاب T العميق والمستمر
|
تبدلات تخطيطية
صغرى أو لا تبدلات مطلقاً.
|
مخبرياً:
|
تركيز تروبونين T < 0.1 مكغ/ ليتر.
|
تركيز تروبونين T > 0.1 مكغ/ليتر
|
ملاحظة: يوجد فرق في الخطورة يعادل 5-10 أضعاف بين أقل
المجموعات خطراً من جهة وأكثرها من جهة أخرى.
|
B. التدبير Management:
يجب قبول المريض في المشفى بشكل
إلحاحي لوجود خطورة عالية بتعرضه للموت أو لاحتشاء العضلة القلبية الحاد
خلال الطور غير المستقر، و لأن المعالجة الدوائية المناسبة قد تؤدي لانخفاض
نسبة الحوادث غير المرغوبة بنسبة 50% على الأقل.
تشمل المعالجة الأولية الراحة في
السرير وإعطاء مضادات الصفيحات (الأسبيرين 75-325 ملغ يومياً و/ أو
كلوبيدوغريل 75 ملغ، انظر EBM الأول) وحاصر ß (مثل: أتينولول 50-100 ملغ
يومياً أو ميتوبرولول 50-100 ملغ كل 12 ساعة).
|
EBM
|
|
|
|
الخناق غير
المستقر – استخدام الأدوية المضادة للصفيحات: |
أظهرت المراجعة
المنهجية أن الأسبرين (75-325 ملغ يومياً) لوحده ينقص خطورة الموت واحتشاء
العضلة القلبية عند المرضى المصابين بالخناق غير المستقر. NNT=20.
أظهرت تجربة عشوائية مضبوطة أن إعطاء الأسبيرين مع كلوبيدوغريل (75 ملغ يومياً)
مفضل على إعطاء الأسبرين لوحده NNT. بالنسبة للموت والاحتشاء والنشبة =45.
|
|
EBM
|
|
|
|
الخناق غير
المستقر: استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي: |
أظهرت تجارب عشوائية مضبوطة أن علاج مرضى الخناق غير المستقر بالأسبيرين
والهيبارين منخفض الوزن الجزيئي معاً أكثر فعالية من الأسبيرين لوحده (انخفاض
نسبة الوفيات واحتشاء العضلة القلبية والخناق المعند والحاجة الإلحاحية لإعادة
التوعية).
|
يمكن إضافة أحد ضادات الكالسيوم من
مركبات دايهيدوبيريدين (نيفيدبين أو أملودبين) لحاصر بيتا، ولكن قد يسبب
تسرعاً قلبياً غير محبذ لو أعطي لوحده، وبناء عليه يعد الفيراباميل أو
الديلتيازم ضاد الكالسيوم المنتخب في حال وجود مضاد استطباب لحاصر بيتا.
يجب تسريب الهيبارين غير المجزأ وريدياً بمعدل يضبط حسب قيمة زمن
الثرومبين، أو يمكن إعطاء هيبارين منخفض الوزن الجزيئي حقناً تحت الجلد مثل
محضر إينوكسابارين 1ملغ/كغ كل 12 ساعة.
إذا استمر الألم أو نكس عندها قد يمكن
تدبيره بتسريب النترات وريدياً (مثل غليسريل ثلاثي النترات 0.6-1.2
ملغ/ساعة أو إيزوسوربيد ثنائي النترات 1-2 ملغ/سا) أو إعطاءها على شكل
أقراص شدقية، ولكن عند مثل هذا المريض يجب التفكير بإعادة التوعية.
يستقر معظم مرضى الخطورة المنخفضة بإعطائهم الأسبيرين والهيبارين والعلاج
المضاد للخناق، ويمكن بعدها
أن يبدؤوا بالحركة تدريجياً. إذا لم يوجد مضاد استطباب فيجب إجراء اختبار
الجهد قبل التخريج أو بعده بقليل. يجب التفكير بتصوير الشرايين الإكليلية
مع احتمال إجراء إعادة تروية عند المرضى مرتفعي الخطورة بما فيهم أولئك
الذين لم يستجيبوا على العلاج الدوائي وأولئك الذين لديهم تبدلات تخطيطية
واسعة والذين لديهم ارتفاع في تركيز تروبونين المصل وأولئك المصابين
بالخناق المستقر الشديد سابقاً.
هذا يعكس غالباً مرضاً مستجيباً على PCI (انظر الشكل 70). على كل حال إذا
كانت الآفات غير مناسبة من أجل أجراء التداخل الإكليلي عبر الجلد يجب عندها
التفكير بالمجازة الإكليلية الجراحية الإلحاحية. إن المرضى مرتفعي الخطورة
ولاسيما أولئك الذين خضعوا للتداخل الإكليلي عبر الجلد يجب أيضاً التفكير
بمعالجتهم بمثبط غليكوبروتين IIIa/IIb الوريدي مثل أبسيكسيماب أو تيروفيبان
أو إيبتيفيباتيد.
|
الشكل 70: خطة الاستقصاءات والعلاج عند مريض الخناق غير المستقر واحتشاء العضلة القلبية غير المترافق مع ارتفاع (ST (NSTEMI. |
|
EBM
|
|
|
|
المتلازمات
الإكليلية الحادة: استخدام مثبطات غليكوبروتين IIIa/IIb الوريدية |
هر تحليل أجري
على تجارب عشوائية تشمل 32135 مريض مصاب بمتلازمات إكليلية حادة أن العلاج
المضاد للصفيحات بالمثبطات الوريدية للغلايكوبروتين IIIa/IIb قد ترافق مع انخفاض في نسبة الوفيات أو نسبة حدوث
احتشاء العضلة القلبية (الاحتشاء بشكل غالب). معظم الفائدة لوحظت عند المرضى
الذين خضعوا للتداخل الإكليلي عبر الجلد، ولم توجد أدلة مقنعة على فائدة هذا
العلاج عند المرضى الذين عولجوا دون إعادة التوعية. NNT (بالنسبة للموت أو احتشاء العضلة القلبية) = 50،NNT (بالنسبة للموت أو الاحتشاء أو إعادة التوعية) =33.
|
قضايا عند المسنين:
الخناق:
|
·
تزداد نسبة الداء الإكليلي
مع التقدم بالعمر، وعند المسنين نجد أنه يصيب الذكور والإناث بشكل متساوٍ.
·
إن الحالات المرضية
المرافقة شائعة (مثل فقر الدم وأمراض الغدة الدرقية) وقد تفاقم الخناق.
·
إن تضيق الدسام الأبهري
المتكلس شائع، ويجب البحث عنه عند كل مريض مسن مصاب بالخناق.
·
عندما يحدث إقفار العضلة
القلبية نجد أن التبدلات (المرتبطة بالسن) الطارئة على وظيفة الجملة الذاتية
وعلى مطاوعة العضلة القلبية وعلى الارتخاء الانبساطي، إن هذه التبدلات قد تؤدي
إلى أن يراجع مريض الخناق بأعراض قصور القلب مثل ضيق النفس أكثر من أن يراجع
بألم صدري.
·
يمكن لرأب الأوعية
الإكليلية والمجازة الجراحية أن يؤمنا تحسناً في الأعراض رغم أنهما يترافقان مع
ارتفاع نسبة المراضة والمواتة الناجمة عن المقاربة العلاجية بحد ذاتها. يتحدد
الإنذار اعتماداً على عدد الأوعية المؤوفة وعلى شدة اضطراب وظيفة العضلة القلبية
وعلى عدد الأمراض المرافقة بالإضافة إلى السن بحد ذاته.
|
ديفيدسون Davidson's
طباعة
ارسال