تسبب الجراحة سواء أجريت انتقائياً أو إسعافياً حالة كرب تقويضية وتؤدي إلى إفراز الكورتيزول والكاتيكولامينات والغلوكاغون وهرمون النمو وذلك عند الأشخاص الأسوياء والأشخاص المصابين بالداء السكري على حد سواء. ويؤدي ذلك إلى زيادة تحلل الغليكوجين واستحداث السكر وتحلل الشحميات وتحلل البروتين والمقاومة للأنسولين بينما يتثبط تحرر الأنسولين داخلي المنشأ. تؤدي هذه التأثيرات الاستقلابية عند الشخص غير المصاب بالداء السكري إلى زيادة ثانوية في إفراز الأنسولين الذي يمارس تأثيراً كابحاً ومنظماً.

أما المرضى السكريون فيكون لديهم عوز مطلق في الأنسولين (النمط 1 من الداء السكري) أو يكون إفراز الأنسولين متأخراً وناقصاً (النمط 2 من الداء السكري) لذلك ينقص قبط الركيزة الاستقلابية بشكل هام عند المرضى السكريين غير المضبوطين جيداً، ويزداد التقويض وقد يتطور في النهاية انهيار المعاوضة الاستقلابية على شكل حماض كيتوني سكري في كلا نمطي الداء السكري. وسوف تزيد المخمصة Starvation من هذه العملية. إضافة لذلك يضعف فرط سكر الدم الوظيفة البلعمية (مؤدياً إلى نقص المقاومة للخمج) ويؤخر شفاء الجروح.

ولذلك يجب التخطيط بشكل جيد للجراحة وتدبيرها في مريض السكري مع التأكيد بشكل خاص على الضبط الاستقلابي الجيد وتجنب نقص سكر الدم الذي يكون خطيراً بشكل خاص عند المريض غير الواعي أو الواعي جزئياً.

A. التقييم قبل الجراحة:
من الضروري إجراء تقييم دقيق قبل الجراحة وقد تم تلخيصه في (الجدول 48) ويمكن إجراء معظم هذا التقييم على أٍساس مريض خارجي لكن إذا كانت الوظيفة القلبية الوعائية أو الكلوية معتلة أو وجدت علامات اعتلال الأعصاب (خاصة الأعصاب المستقلة) أو كان ضبط السكري سيئاً أو كان هناك حاجة لإجراء تغييرات على المعالجة العادية للمريض عندها لابد من قبول المريض في المشفى قبل عدة أيام من الجراحة.

B. التدبير حول الجراحة:
يلخص (الشكل 21) تدبير المرضى السكريين الذين ستجرى لهم جراحة تحتاج لتخدير عام. يجب بعد العمل الجراحي متابعة تسريب الغلوكوز/ الأنسولين/ البوتاسيوم حتى يصبح مدخول المريض من الطعام كافياً حيث يمكن عندها متابعة نظام المعالجة العادي بالأنسولين أو الأقراص.

وإذا كان لابد من استمرار التسريب الوريدي لأكثر من 24 ساعة فيجب قياس اليوريا والكهارل في البلازما وتحري الكيتونات البولية يومياً. وإذا طالت مدة التسريب أكثر فقد نحتاج إلى ضبط تركيز البوتاسيوم وإذا حدث نقص صوديوم الدم التمددي فقد يكون من الضروري إعطاء المحلول الملحي أيضاً. وإذا كان هناك حاجة لتحديد السوائل كما هو الحال عند المرضى المصابين بمرض قلبي وعائي أو مرض كلوي فيمكن إنقاص معدل التسريب إلى النصف باستخدام محلول الدكستروز 20% ومضاعفة تركيز الأنسولين والبوتاسيوم.

تميل احتياجات الأنسولين لأن تكون أعلى مما هو مذكور في (الشكل 21) عند المرضى المصابين بمرض كبدي أو البدانة أو الإنتان وعند المعالجين بالستيروئيدات القشرية أو الذين سيجرون مجازة قلبية رئوية.

الشكل 21 (اضغط على الشكل للتكبير): تدبير المرضى السكريين الذين ستجرى لهم جراحة تحتاج للتخدير العام.

C. الإسعافات الجراحية:
إذا كان لدى المريض ارتفاع كبير في سكر الدم أو كان في حالة حماض كيتوني فيجب تصحيح هذا الوضع أولاً بواسطة التسريب الوريدي للمحلول الملحي و/أو الغلوكوز إضافة للأنسولين الذي يعطى منه 6 وحدات في الساعة ويعطى البوتاسيوم حسب الحاجة، وبعد ذلك تكون المعالجة كما هو موصوف في (الشكل 21).

إن الجراحة الإسعافية عند المريض السكري المعالج بالأنسولين والمضبوط جيداً تعتمد على الوقت الذي أعطيت فيه آخر حقنة من الأنسولين تحت الجلد، فإذا كانت الفترة قريبة فقد يكون تسريب الغلوكوز لوحده كافياً لكن المراقبة المتكررة تكون ضرورية.

طباعة

ارسال