ولم تعطِ أي من هذه الدراسات دليلاً على معاكسة اعتلال الشبكية أو الاعتلال الكلوي، بل في بعض الحالات ساء اعتلال الشبكية فجأة بعد تحسين الضبط الاستقلابي مباشرة. ورغم ذلك فإن سرعة تطور كل من اعتلال الشبكية والاعتلال الكلوي قد تم إنقاصها على المدى البعيد عن طريق الاستمرار بالضبط الاستقلابي الأفضل. وقد شجعت هذه الدراسات على البحث عن واصمات لخلل الوظيفة العصبية والكلوية والشبكية الباكر القابل للإصلاح وتحويل التركيز في تدبير الداء السكري إلى الوقاية الأولية من الاختلاطات.

إن تجربة DCCT (تجربة ضبط الداء السكري والاختلاطات) هي تجربة كبيرة استمرت 9 سنوات أجريت على المرضى المصابين بالنمط 1 من الداء السكري وكان عليها الإجابة على السؤال التالي: هل يمكن الوقاية من اختلاطات الداء السكري؟.
أظهرت الدراسة تخفيضاً إجمالياً بنسبة 60% في خطر تطور الاختلاطات السكرية عند المرضى الموضوعين على معالجة مكثفة لضبط سكر الدم بشكل صارم (وسطي HbA1c حوالي 7%) مقارنة مع أولئك المعالجين بشكل تقليدي (وسطي HbA1c حوالي 9% - انظر جدول EBM). ولا يوجد عامل وحيد غير ضبط سكر الدم كان له تأثير هام على النتائج.

إن الاستنتاجات التي يمكن استخلاصها هي:
ـ يمكن الوقاية من اختلاطات الداء السكري.
ـ يجب أن يكون هدف المعالجة الوصول إلى سكر الدم القريب من السوي Near-Normal Glycaemia. وفي نفس الوقت تجنب نقص سكر الدم الشديد عند المرضى المعالجين بالأنسولين.
ـ كان كسب الوزن شائعاً عند المرضى الذين تم ضبط السكر لديهم بشكل صارم في تجربة DCCT كما حدثت نوب نقص سكر الدم عندهم أكثر بثلاث مرات ورغم عدم وجود زيادة مرافقة في الوفيات أو الحوادث الوعائية الكبيرة الرئيسية أو العيوب العصبية والمعرفية فإن هذا الخطر الزائد لحدوث نقص سكر الدم قد يغير من نسبة مخاطر الضبط الجيد لسكر الدم إلى فوائده عند مرضى معينين. ولهذا قد تستطب المعالجة الأقل شدة عند:
ـ المرضى الذين لديهم ضعف إدراك لنقص سكر الدم.
ـ المرضى الذين لديهم مرض شديد في الأوعية الكبيرة (خاصة إذا كان لديهم قصة سابقة لاحتشاء العضلة القلبية أو الحادث الوعائي الدماغي).
ـ المرضى المسنون جداً والضعفاء.
ـ الأطفال الصغار جداً (قبل سن المدرسة).

أظهرت دراسة كبيرة عند المرضى المصابين بالنمط 2 من الداء السكري وهي دراسة UKPDS أن تواتر اختلاطات السكري يكون أقل وتطورها أبطأ في حال الضبط الجيد لسكر الدم والمعالجة الفعالة لفرط ضغط الدم بصرف النظر عن نمط المعالجة المستخدمة (انظر جداول EMB). وأشارت هذه الدراسة إلى أن HbA1c المستهدف يجب أن يكون 7% أو أقل والضغط الدموي أقل من 140/80. وهذا الأمر يحتاج غالباً لاستخدام أدوية متعددة مع وجود مشكلة محتملة هي التزام المريض بالمعالجة.

الفيزيولوجيا المرضية:
يظهر (الجدول 32) بعضاً من الشذوذات الوظيفية والكيميائية الحيوية الكثيرة التي توجد في الداء السكري المزمن غير المضبوط بشكل جيد.

إن العلامة التشريحية المرضية الواسمة لاعتلال الأوعية الدقيقة السكري هي تسمك الغشاء القاعدي للأوعية الشعرية مع زيادة مرافقة في النفوذية الوعائية في كل الجسم. ويعتقد أن تطور المتلازمات السريرية المميزة لاعتلال الشبكية السكري واعتلال الكلية والاعتلال العصبي والتصلب العصيدي ينجم عن عوامل نسيجية وعضوية نوعية (تشريحية وديناميكية دموية واستقلابية) إضافية على الأذية الوعائية المعممة. على سبيل المثال إن زيادة نفوذية البطانة الشريانية في جدار الأوعية الكبيرة خاصة عندما تترافق مع فرط أنسولين الدم وفرط ضغط الدم سوف تزيد من ترسيب البروتينات الشحمية المكونة للعصيدة.

إن الآليات الدقيقة التي تربط فرط سكر الدم مع التغيرات الباثولوجية المستبطنة في المتلازمات السريرية لم يتم تحديدها بشكل كامل بعد، ولكن يعتقد أن الاستقلاب الزائد للغلوكوز إلى سوربيتول عن طريق مسلك البوليول Polyol له أهمية مركزية في الإمراض حيث أن التغيرات الديناميكية الدموية والبنيوية في الأوعية الشعرية وتغيرات النفوذية الوعائية قد أمكن منعها في الحيوانات المصابة بالداء السكري عن طريق المعالجة بأنواع مختلفة بنيوياً من مثبطات أنزيم مرجعة الألدوز Aldose-Reductase Inhibitors التي تثبط هذه العملية.

إن ارتباط الغلوكوز Glycation مع البروتينات البنيوية وإنتاج نواتج نهائية متقدمة مرتبطة مع الغلوكوز وترسيبها في الأنسجة المختلفة إضافة إلى الأذية المحتملة المتواسطة بالجذور الحرة قد تشكل أساس بعض الشذوذات الوظيفية والبنيوية في الاختلاطات السكرية. كذلك فإن زيادة المستقلبات الناجمة عن تحلل السكر ضمن الخلية تساهم في تعزيز اصطناع الداي أسيل غليسرول diacylglycerol الذي تم الربط بينه (عن طريق تفعيل كيناز البروتين C) وبين الشذوذات الوظيفية المختلفة المذكورة في (الجدول 32).

ومهما تكن آلية التأثير المؤذي الناجم عن فرط سكر الدم المديد فقد تبين أنه كلما كان تركيز غلوكوز الدم الإجمالي أقرب للحالة السوية كانت الشذوذات المذكورة في (الجدول 32) أقل عدداً وأخف شدة وقلّ حدوث المتلازمات السريرية الناجمة عن اعتلال الأوعية الدقيقة والكبيرة.

طباعة

ارسال