يتميز ارتفاع التوتر البابي بارتفاع مديد في ضغط الوريد البابي (الطبيعي 2-5 ملمز). يكون الضغط الوريدي البابي فوق 12 ملمز عادةً عند المرضى الذين ظهرت لديهم المظاهر السريرية لارتفاع التوتر البابي أو اختلاطاته.

A. السببيات والآلية الإمراضية
يتحدد الضغط الوريدي البابي وفقاً للجريان الدموي البابي وللمقاومة الوعائية البابية. وتعد زيادة هذه المقاومة السبب الرئيسي الذي يؤدي لارتفاع التوتر البابي. بغض النظر عن سبب هذه الزيادة وبالتالي عن أسباب ارتفاع التوتر البابي فإنها تصنف لموقع إعاقة الجريان الدموي في الجهاز الوريدي البابي (انظر الشكل 13 والجدول 24).

الشكل 13: تصنيف ارتفاع التوتر البابي وفقاً لموضع الانسداد الوعائي.

من الشائع أن يكون انسداد الوريد الباب خارج الكبد هو سبب ارتفاع التوتر البابي عند الأطفال واليافعين، وبالمقابل فإن التشمع يسبب 90% أو أكثر من حالات ارتفاع التوتر البابي عند البالغين في المناطق الغربية. ويعد داء المنشقات السبب الأشيع عالمياً لارتفاع التوتر البابي ولكنه غير شائع خارج المناطق الموبوءة.

يؤدي ارتفاع المقاومة الوعائية البابية إلى انخفاض تدريجي في جريان الدم البابي إلى الكبد وبالتالي يؤدي لتطور دوران رادف يسمح للدم بتجاوز الكبد والدخول إلى الدوران الجهازي مباشرة. قد تساهم زيادة معدل جريان الدم البابي في مفاقمة ارتفاع التوتر البابي ولكنها ليست العامل الرئيسي.

يتشكل الدوران الرادف في عدة مواضع منتشرة وأهمها الجهاز الهضمي ولاسيما المري والمعدة والمستقيم، وجدار البطن الأمامي وفي السرير الوعائي الكلوي والقطني والمبيضي والخصوي. في الحالة الطبيعية يجري كل الدم البابي عبر الكبد، ولكن بعد تطور الدوران الرادف يمكن لنصفه أو أكثر (أحياناً كله تقريباً) أن يجري مباشرة إلى الدوران الجهازي دون المرور به.

B. المظاهر السريرية:
تنجم الأعراض السريرية التالية لارتفاع التوتر البابي بشكل رئيسي عن الاحتقان الوريدي البابي وعن تشكل الدوران الرادف. إن الضخامة الطحالية علامة رئيسة، ويغلب ألا يكون تشخيص ارتفاع التوتر البابي صحيحاً في حال غياب الضخامة الطحالية سريرياً أو بالتصوير بأمواج فوق الصوت. نادراً ما يتضخم الطحال لأكثر من 5 سم تحت الحافة الضلعية اليسرى عند البالغين، ولكن قد تحدث ضخامة أشد عند الأطفال واليافعين.

إن فرط الطحالية علامة شائعة وتسبب عادة قلة الصفيحات، حيث يكون تعدادها حوالي 100×910 صفيحة/ليتر، ومن النادر أن ينخفض إلى مادون 50×910 صفيحة/ليتر. أحياناً تحدث قلة كريات بيض، ولكن من الصعب دائماً أن يُنسب فقر الدم إلى فرط الطحالية، قد تكون أوعية الدوران الرادف مرئية على جدار البطن الأمامي وأحياناً يتشعع العديد منها من السرة ليشكل رأس المدوسة.

من النادر أن تسبب الأوعية السرية الرادفة الكبيرة جرياناً دموياً غزيراً بشكل كافٍ لإعطاء صوت همهمة وريدية بالإصغاء (متلازمة كروفيلهير - بوم غارتن).

تظهر أهم أوعية الدوران الرادف في المري والمعدة حيث قد تسبب نزفاً شديداً. كذلك تسبب الدوالي المستقيمية النزف ولكنها غالباً تشخص خطأً على أنها بواسير التي لا تزيد نسبة حدوثها عند مرضى ارتفاع التوتر البابي عن نظيرتها عند الناس العاديين. ينجم النَتَن الكبدي عن الشنت البابي الجهازي الذي يسمح لمركبات المركبتان بالمرور مباشرة إلى الرئتين.

C. الاستقصاءات:
يمكن إظهار الدوالي بواسطة التنظير الباطن أو بالتصوير الشعاعي للسبيل الهضمي العلوي، وبذلك نتأكد من وجود ارتفاع توتر بابي ولكن لا نكشف سببه (انظر الشكل 14). يمكن للتصوير ولاسيما بأمواج فوق الصوت أن يظهر ملامح ارتفاع التوتر البابي مثل الضخامة الطحالية والأوعية الرادفة، وقد يساهم أحياناً في كشف السبب مثل الداء الكبدي. أو خثار وريد الباب.

الشكل 14: الدوالي كما تظهر بالتنظير الباطن. A: دوالي مريئية عند النهاية السفلية للمري. B: دوالي معدية.

يحدد التصوير الوريدي البابي الظليل موضعَ الانسداد وغالباً ما يكشف أيضاً عن سبب الانسداد الوريدي البابي، وهو يجرى عادة قبل التداخل الجراحي. من النادر أن نحتاج لقياس الضغوط الوريدية البابية ولكن قد تجرى لإثبات ارتفاع التوتر البابي وللتمييز أيضاً بين الشكل الجيبي والشكل ما قبل الجيبي.

D. الاختلاطات:
يعد النزف الهضمي الناجم عن الدوالي أو عن الاعتلال المعدي الاحتقاني، يعد الاختلاط الرئيسي لارتفاع التوتر البابي (انظر الجدول 25).

من النادر أن يكون فرط الطحالية شديداً لدرجة يكون فيها ذا نتائج سريرية ملحوظة. كذلك فإن ارتفاع التوتر البابي هو فقط أحد العوامل المساهمة في تطور الحبن والقصور الكلوي والاعتلال الدماغي الكبدي.

I. نزف الدوالي VARICEAL BLEEDING:
يحدث هذا النزف من الدوالي المريئية المتوضعة عادة ضمن 3-5 سم من الوصل المعدي المريئي أو من الدوالي المعدية. إن قد الدوالي وظهورها بالتنظير على شكل بقع أو أشرطة حمراء وارتفاع التوتر البابي والقصور الكبدي، إن كل ما سبق يشكل عوامل عامة تؤهب لتطور النزف. كذلك يمكن للأدوية المقرحة للمخاطية مثل الساليسيلات ومضادات الالتهاب اللاستيروئيدية أن تؤهب للنزف.

نزف الدوالي يكون شديداً في العادة، وهو ينكس في حال لم تطبق العلاجات الوقائية. إن نزف الدوالي من بقية المواضع غير شائع نسبياً ولكنه يحدث غالباً على حساب دوالي المستقيم أو دوالي الفغرات المعوية Intestinal Stomas.

A. تدبير نزف الدوالي الحاد:
فصلنا الحديث عن التشخيص التفريقي والمقاربة التشخيصية لمريض النزف الهضمي العلوي الحاد في فصل الأمراض الهضمية. إن الأولوية التي يجب تحقيقها والاهتمام بها في حالة النزف الحاد من الدوالي المريئية هي الحفاظ على الحجم داخل الأوعية بإعطاء الدم والبلازما، وإن الإعاضة الكافية مهمة جداً لأن الصدمة تنقِص معدل الجريان الدموي الكبدي وبالتالي تؤدي للمزيد من تدهور الوظيفة الكبدية.

حتى عند المريض المعروف بأن لديه دوالي مريئية يجب دوماً كشف مصدر النزف والتأكد منه بالتنظير الباطن لأن حوالي 20% من هؤلاء المرضى ينزفون من آفة أخرى ولاسيما التقرحات المعدية الحادة. تتوافر العديد من الخيارات العلاجية لإيقاف نزف الدوالي الحاد ولمنع نكسه (انظر الجدول 26). تعد المعالجة المصلبة والمعالجة بالربط الطريقتين الأوليتين المفضلتين لعلاج نزف الدوالي.

1. تخفيض الضغط الوريدي البابي:
إن التخفيض الدوائي للتوتر البابي أقل أهمية من المعالجة المصلبة أو المعالجة بالربط، بالإضافة لكونها مكلفة ولذلك لا تستخدم دائماً. يزداد حالياً اللجوء لتركيب المسرب القالب البابي الجهازي داخل الكبد عبر الوداجي (TIPSS) (انظر لاحقاً).

العلاج الدوائي: يقبض الفازوبريسين الشرينات الحشوية وينقص معدل الجريان الدموي البابي وبالتالي التوتر البابي. يعطى بشكل أفضل تسريباً وريدياً بمعدل 0.4 وحدة/ دقيقة إلى أن يتوقف النزف أو لمدة 24 ساعة، وبعدها يخفض إلى 0.2 وحدة/ دقيقة لمدة 24 ساعة أخرى. يحدث التقبض الوعائي في مواضع أخرى من السرير الوعائي أيضاً مما قد يؤدي لحدوث الخناق واللانظميات وحتى احتشاء العضلة القلبية.

يجب إعطاء غليسيريل ثلاثي النترات على شكل لصاقات جلدية أو حقناً وريدياً للجم هذه التأثيرات الجانبية. يجب عدم استخدام الفازوبريسين عند المريض المصاب بالداء القلبي الإقفاري. حالياً يعد محضر تيرليبريسين الدواء المنتخب لأن الفازوبريسين يتحرر منه على مدى عدة ساعات بكميات كافية لخفض التوتر البابي دون إحداث تأثيرات جهازية، يعطى حقناً وريدياً بجرعة 2 ملغ كل 6 ساعات إلى أن يتوقف النزف، ومن ثم بجرعة 1 ملغ كل 6 ساعة لمدة 24 ساعة أخرى.

إن محضر أوكتريوتيد مماكب صنعي للسوماتوستاتين يخفض التوتر البابي ويمكن له أن يوقف نزف الدوالي. يسبب تأثيرات جانبية قليلة ويعطى بجرعة 50 مكغ حقناً وريدياً متبوعة بتسريبه المستمر بمعدل 50 مكغ/ ساعة.

TIPSS وجراحة المسرب: يجرى تركيب المسرب القالب البابي الجهازي داخل الكبد عبر الوداجي TIPPS من أجل علاج نزف الدوالي الحاد المعند على المعالجة المصلبة أو الربط. تمتلك جراحة الشنت البابي الجهازي الإسعافي نسبة وفيات تعادل 50% أو أكثر وحالياً لا تستخدم لعلاج النزف الفعال.

2. الإجراءات الموضعية:
تشمل الإجراءات المتبعة لضبط نزف الدوالي الحاد كلاً من المعالجة المصلبة والربط والسطام بالبالون وقطع المري المعترض.

المعالجة المصلبة أو الربط: يعد هذان الشكلان الطريقتين المبدئيتين الأكثر انتشاراً للتدبير الأولي، ويتم إجراؤها خلال التنظير الباطن التشخيصي إن كان ذلك ممكناً. توقف النزف من الدوالي في 80% من الحالات ويمكن إعادة إجرائها في حال نكس النزف.

قد يجعل النزف الفعال خلال التنظير إجراء المعالجة المصلبة صعباً وفي مثل هذه الحالات يصار إلى ضبطه بالبالون قبلها. يمكن استخدام الربط لإيقاف النزف الحاد ولكن تطبيقها في مثل هذه الحالات أصعب من المعالجة المصلبة (انظر الشكل 15).

الشكل 15: مظهر الدوالي المريئية بعد تطبيق العصابات الحابسة (الربط بالعصابة، السهم).

السد (السطام) بالبالون: تقوم هذه التقنية على استخدام أنبوب سينغ ستاكين-بلاكمور المزود ببالونين يحدثان ضغطاً ضمن قعر المعدة وفي أسفل المري. إن أنبوب مينيسوتا المعدل يحوي العديد من اللمعات للسماح برشف المواد من المعدة ومن المري فوق مستوى البالون المريئي.

يدخل الأنبوب عبر الفم ويجب التأكد من توضعه في المعدة بإصغاء البطن العلوي خلال دفع الهواء ضمن المعدة، كذلك نتأكد من صحة توضعه أيضاً بواسطة التصوير الشعاعي. يطبق جر لطيف للحفاظ على الضغط على الدوالي. في البداية يُنفخ البالون المعدي فقط لأن ذلك سيضبط النزف عادة.

يجب إيقاف نفخ البالون المعدي في حال شعر المريض بالألم لأن النفخ غير المتعمد للمري قد يؤدي لتمزقه. في حال اضطررنا لاستخدام البالون المريئي بسبب عدم توقف النزف فإننا يجب أن نفرغه من الهواء بمعدل 10 دقائق كل 3 ساعات لتجنب تأذي المخاطية المريئية. دائماً (وبشكل غالب) ينجح تطبيق البالون الساد في إيقاف نزف الدوالي المريئية ودوالي قعر المعدة، ولكن مهمته فقط هي تأمين الوقت اللازم لتطبيق المعالجة الأكثر نوعية.

قطع المري المعترض: يمكن إجراء قطع معترض للدوالي بواسطة فرد الخرز Stapling Gun، رغم أن هذه العملية تحمل خطورة تطور تضيق مريئي لاحق، وهي تشرك عادة مع استئصال الطحال. تستخدم هذه الطريقة عند عدم توافر TIPSS وعندما تفشل بقية المقاربات في ضبط النزف. إن المراضة والمواتة التاليتين لهذه العملية ملحوظتان لأن المريض سيكون مصاباً بالقصور الكبدي عندما تفشل بقية المقاربات في ضبط النزف.

B. منع نكس النزف:
إن نكس النزف هو القاعدة والاستثناء هو المرضى الذين نزفوا سابقاً من الدوالي المريئية وطبق لهم العلاج الوقائي.

1. المعالجة المصلبة:
تعد أشهر طريقة تستخدم لمنع نكس النزف من الدوالي المريئية. تحقن الدوالي بمادة مصلبة حالما نتمكن من ذلك بعد النزف، ويكرر الحقن كل 1-2 أسبوعاً لاحقاً إلى أن تمحي الدوالي. يجب إجراء متابعة منتظمة بالتنظير الباطن للسماح بكشف وعلاج أية حالة نكس.

هذا الحقن ليس خالياً من المخاطر لأنه قد يسبب ألماً عابراً بطنياً أو صدرياً وحمى وعسرة البلع العابرة وأحياناً قد يؤدي لانثقاب المري.

قد تتطور تضيقات مريئية فيما بعد. على كل حال فإنه يترافق مع نسبة مواتة منخفضة حتى عند المرضى ذوي الوظيفة الكبدية السيئة، وبواسطته يمكن منع الكثير من حالات النزف الناكس. افترض أنه يساعد في إطالة بقيا المرضى ولكن هذه الدعوى تحتاج للإثبات.

2. الربط:
في هذه الطريقة ترشف محتويات الدوالي بواسطة جهاز رشف يدخل بالتنظير وبعد ذلك يتم سدها بربطها برباط مطاطي محكم. وبعد ذلك تمحى هذه الدوالي وتتخشر Slough تدريجياً. تطبق بنفس الطريقة المعالجة المصلبة، ولكنها أكثر فعالية منها وتبدي تأثيرات جانبية أقل وقد أصبحت المعالجة المنتخبة.

3. المسرب القالب البابي الجهازي داخل الكبدي عبر الوداجي (TIPSS):
في هذه الطريقة يوضع قالب بين الوريد الباب والوريد الكبدي في الكبد لتأمين مسرب بابي جهازي لتخفيض الضغط البابي (انظر الشكل 16).

الشكل 16: المسرب القالب البابي الجهازي داخل الكبدي عبر الوداجي. A: تظهر الصورة الشعاعية وضع TIPSS ضمن الوريد الباب مما يسمح للدم بالجريان من الوريد الكبدي الأيمن إلى الوريد الأجوف السفلي. لاحظ التباين ضمن الوريد المساريقي العلوي ولكن ليس ضمن الوريد الطحالي الذي انخمص بعد تخفيض الضغط البابي. B: رسم توضيحي.

تجرى هذه العملية تحت المراقبة الشعاعية عبر الوريد الوداجي الباطن. يجب قبل إجراء هذه العملية التأكد من سلامة الجريان عبر الوريد البابي بتصويره الظليل، قد يستطب تعويض نقص عوامل التخثر بإعطاء البلازما الطازجة المجمدة، وينصح بتغطية المريض بالصادات الحيوية. إن تركيب الشنت الناجح يوقف النزف من الدوالي ويمنع نكسه.

وإن حدوث النزف ثانية بعد تركيب الشنت يستلزم الاستقصاء والعلاج (الرأب الوعائي) لأنه يترافق عادة مع تضيق الشنت (المسرب) أو انسداده. قد يحدث اعتلال دماغي كبدي يلي تركيب المسرب القالب وهو يتطلب إنقاص قطره (قطر المسرب). على كل حال لازالت فائدة هذه الطريقة على المدى الطويل بحاجة لمزيد من التقييم.

4. تصنيع مسرب بابي جهازي جراحياً:
لقد كان من المألوف والمعتاد أن تكون هذه الطريقة هي المقاربة العلاجية المنتخبة لأنها تمنع النزف بشكل فعال وتضمن بقاء المسرب سالكاً. على كل حال فإن نسبة المواتة المرافقة لها كانت مرتفعة ولا سيما عند المرضى ذوي الوظيفة الكبدية السيئة. كذلك أظهرت المتابعة أن هذه العملية يعقبها غالباً إصابة المريض بالاعتلال الدماغي الكبدي.

يمكن للمسارب اللاانتخابية البابية الأجوفية أن تدفع الكمية الكبرى من الدم البابي بعيداً عن الكبد، هذا الأمر يؤهب المريض للإصابة بالقصور الكبدي والاعتلال الدماغي التاليين للعمل الجراحي. هذا أدى إلى تطوير مسارب أكثر انتقائية (مثل مسرب وارن الطحالي الكلوي القاصي) لإزالة ضغط الدوالي المريئية وللحفاظ على جريان الدم البابي إلى الكبد. تترافق مثل هذه المسارب مع اعتلال دماغي تالي للعمل الجراحي بنسبة أقل، ولكن مع مرور الوقت يتدنى معدل جريان الدم البابي وبالتالي قد يتطور اعتلال دماغي متأخر.

ولحد أبعد من ذلك فإن مدة البقيا لم تتطاول بهذه العمليات لأن المريض يموت من القصور الكبدي. في الممارسة الحالية نجد أن هذه العمليات تجرى فقط للمرضى الذين لم يستفيدوا من المقاربات الأخرى بشرط أن تكون الوظيفة الكبدية لديهم جيدة.

5. البروبرانولول:
ينقص البروبرانولول (80-160 ملغ/اليوم) الضغط الوريدي البابي عند المصاب بارتفاع التوتر البابي، ولقد استخدم لمنع نكس نزف الدوالي، على كل حال فهو لا يستخدم بشكل شائع في الوقاية الثانوية، بالإضافة إلى أن مطاوعة المرضى تجاهه قد تكون سيئة.

C. الوقاية الأولية من نزف الدوالي البدئي:
بسبب المراضة والمواتة المترافقتين مع نزف الدوالي فلقد طبقت المعالجة المصلبة ووضعت المسارب البابية الجهازية وأعطي البروبرانولول، كل ذلك كان بقصد منع حدوث نزف دوالي بدئي. إن البروبرانولول بجرعة 80-160 ملغ يومياً قد أعطى نتائج مفيدة ولذلك يمكن استخدامه من أجل الوقاية الأولية (انظر جدول EBM).

II. الاعتلال المعدي الاحتقاني CONGESTIVE GASTROPATHY:
يسبب ارتفاع التوتر البابي المديد احتقاناً معدياً مزمناً يكشف بالتنظير على شكل بقع حمامية نقطية متعددة. في حالات أندر تحدث مثل هذه الآفات في مناطق أبعد من الجهاز الهضمي. قد تتقرح هذه البؤر لتسبب النزف من عدة مواضع.

قد يحدث نزف حاد، ولكن النزف الخفيف المتكرر الذي يسبب فقر دم بعوز الحديد أكثر شيوعاً. يمكن الوقاية من هذه المشكلة بإعطاء مستحضرات الحديد الفموية ولكن قد نضطر لنقل الدم بشكل متكرر.

إن تخفيض الضغط البابي بإعطاء محضر بروبرانولول بجرعة 80-160 ملغ يومياً هو الإجراء العلاجي الأولي الأفضل، فإذا لم ينجح عندها يستطب تركيب المسرب القالب البابي الجهازي داخل الكبدي عبر الوداجي (TIPSS).

طباعة

ارسال