إن خروج الدم بالسعال بغض النظر عن كميته عرض خطير ودائماً تقريباً يجلب المريض إلى الطبيب، ولابد من أخذ قصة واضحة لإثبات أنه نفث دم حقيقي وليس قيء دموي أو رعاف Epistaxis (نزف أنفي)، ويجب دائماً اعتبار أن سبب نفث الدم خطير حتى تمكننا الاستقصاءات المناسبة من استبعاد السرطانة القصبية والداء الصمي الخثري والسل.. إلخ (انظر الجدول 14).

لا يمكن تفسير العديد من نوبات نفث الدم حتى بعد الاستقصاء الكامل، ومن المحتمل أن تكون ناتجة عن خمج قصبي بسيط. وإن وجود قصة نفث دموي صغير متكرر أو وجود خيوط دموية في القشع يشير بشكل كبير لسرطانة قصبية، أما الحمى المزمنة ونقص الوزن فيمكن أن تشير للتدرن Tuberculosis، وغالباً ما تكون ذات الرئة بالمكورات الرئوية سبباً للقشع ذي اللون الصدئي Rusty لكن قد تسبب نفث دموي صريح كما تستطيع كل الأخماج الرئوية التي تسبب التقيح وتشكل الخراجة أن تفعل ذلك، ويمكن لكل من توسع القصبات والأورام الرشاشية داخل الأجواف أن يسبب نزفاً قصبياً صاعقاً وقد نجد في هؤلاء المرضى قصة إصابة سابقة بالسل أو ذات الرئة في مرحلة باكرة من الحياة. وتعتبر الصمة الخثرية الرئوية سبباً شائعاً لنفث الدم وينبغي دائماً أخذها بعين الاعتبار وأهم عوامل الخطورة الأساسية للصمة تتضمن عدم الحركة (كما في الكسور) والأمراض الخبيثة في أي عضو والقصور القلبي والحمل.

يمكن للفحص الفيزيائي أن يكشف المفاتيح التشخيصية للحالة الأساسية المستبطنة، كتبقرط الأصابع في السرطانة القصبية أو توسع القصبات، والعلامات الأخرى للخباثة كالدنف Cachexia والضخامات الكبدية واعتلال العقد اللمفية ..إلخ، والحمى أو علامات التكثف الرئوي وذات الجنب في ذات الرئة أو الاحتشاء الرئوي، وعلامات خثار الأوردة العميقة على الساق في أقلية من المرضى المصابين بالاحتشاء الرئوي، وعلامات أمراض جهازية بما فيها الطفح والفرفرية Purpura والبيلة الدموية Haematuria والنزوف الشظوية واعتلال العقد اللمفية وضخامة الطحال في الأمراض الجهازية غير الشائعة التي يمكن أن تترافق بالنفث الدموي.

التدبير Management:
في النفث الدموي الحاد الصاعق ينبغي أن يخضع المريض لعناية تمريضية بحسب المصدر المتوقع للنزف ويجب أن ينعش من الناحية الحركية الدموية وبعدئذ يجرى له تنظير قصبي، وبشكل مثالي يجرى هذا تحت التخدير العام باستعمال منظار قصبي صلب وهو يسمح برشف قصبي مثالي ويمكن استعماله أيضاً للحفاظ على تهوية كافية خلال التخدير، وفي الحالات الحادة يمكن لتصوير الأوعية وإحداث انصمام شرياني قصبي (إرسال صمة عبر الشريان القصبي) Embolisation (انظر الشكل 13) أو حتى الجراحة الرئوية الإسعافية أن ينقذ الحياة.

الشكل 13: التصوير الوعائي للشرايين القصبية. قثطرة تصوير الأوعية وقد مررت عن طريق الشريان الفخذي والأبهر إلى الشريان القصبي الأيمن المتوسع بشكل شاذ (الأسهم)، وتشاهد مادة ظليلة تجري داخل الرئة، هذا المريض لديه توسع قصبات تالٍ للتدرن يؤثر على الفص العلوي الأيمن ورَاجع بنفث دموي كبير، ولقد أُحدث له انصمام في الشريان القصبي بشكل ناجح.

لكن في الغالبية العظمى من الحالات، نفث الدم بحد ذاته ليس مهدداً للحياة ومن الممكن اتباع سلسلة منطقية من الاستقصاءات التي تتضمن:
ـ صورة شعاعية للصدر والتي يمكن أن تقدم دليلاً واضحاً على آفة موضعة بما في ذلك الاحتشاء الرئوي أو الورم (خبيث أو سليم) أو ذات الرئة أو التدرن.

ـ تعداد الدم الكامل والفحوصات الدموية الأخرى بما فيها عوامل التخثر.

ـ التنظير القصبي الذي سيكون غالباً ضرورياً لاستبعاد سرطانة القصبات المركزية (غير مرئية على صورة الصدر) ولتأمين تشخيص نسيجي في الحالات الأخرى من الاشتباه بتنشؤ قصبي.

ـ تفريسة التهوية - التروية الرئوية وهي مفيدة لوضع تشخيص المرض الصمي الخثري الرئوي، أما التصوير الوعائي الرئوي بـ CT فيمكن أن يكون ضرورياً في المرضى المصابين بمرض رئوي سابقاً لأنه في هؤلاء المرضى يمكن لقراءة وتفسير تفريسة التهوية/التروية أن تكون صعبة.

ـ CT والذي يكون مفيداً بشكل خاص في استقصاء الآفات المحيطية المرئية على صورة الصدر والتي قد لا يكون الوصول لها ممكناً بواسطة التنظير القصبي، كما أنه يسهّل إجراء الخزعة الدقيقة بالإبرة عن طريق الجلد عندما يكون ذلك مستطباً.

طباعة

ارسال