يمكن للانصباب الجنبي أن يكون أحادي الجانب أو ثنائي الجانب، وغالباً ما تحدث الانصبابات ثنائية الجانب في القصور القلبي وأيضاً يمكن رؤيتها في أمراض النسيج الضام ونقص بروتين الدم، ويمكن عادةً تحديد السبب المحتمل لمعظم الانصبابات الجنبية إذا ما أخذت قصة دقيقة وأجري فحص سريري شامل، ولابد من توجيه انتباه خاص لوجود قصة خمج تنفسي حديث، ووجود مرض قلبي أو كبدي أو كلوي أو قصة تدخين، وللمهنة، كالتعرض للاسبستوز، وللتماس مع حالات تدرن، ووجود عوامل خطورة للصمة الخثرية كالتثبيت الحديث أو الجراحة.

A. المظاهر السريرية:
كثيراً ما تسبق أعراض وعلامات ذات الجنب تطور الانصباب، خصوصاً في المرضى المصابين بذات رئة مستبطنة أو احتشاء رئوي أو مرض في النسيج الضام، ولكن في كثير من الحالات أيضاً تكون بداية الانصباب مخاتلة ومخادعة، وتعتبر الزلّة العرض الوحيد الناجم عن الانصباب وشدتها تعتمد على حجم السائل وسرعة تراكمه، أمّا العلامات الفيزيائية في الصدر فتكون مرتبطة بوجود السائل في المسافة الجنبية وتضم هذه العلامات: نقصان حركات جدار الصدر في الجانب المصاب والأصمية الحجريّة بالقرع ونقص أو غياب أصوات التنفس والرنين الصوتي، وتسبب الانصبابات الكبيرة انزياحاً للرغامى والمنصف نحو الجهة المقابلة.

B. الاستقصاءات:
1. الفحص الشعاعي:
تظهر صورة الصدر الشعاعية ظلاً كثيفاً متجانساً في الأجزاء السفلية والوحشية لنصف الصدر والذي يتظلل للأعلى وأنسي الرئة الشافة للأشعة Translucent (انظر الشكل 14)، وقد يتوضع السائل أحياناً تحت الفص السفلي (انصباب تحت رئوي Subpulmonary) ويقلّد المظهر الشعاعي عندها ارتفاع نصف الحجاب الحاجز، وقد نرى ظلاً موضعاً عندما يتوضع الانصباب مثلاً في الشق ما بين الفصوص.

الشكل 14: انصباب جنب. صورة الصدر تظهر تظللاً (كثافة) مميزاً من انصباب كبير في الجانب الأيسر.

2. التصوير بالأمواج فوق الصوتية:
يعتبر هذا الاستقصاء هاماً جداً في التفريق بين الانصباب الجنبي الموضع والورم الجنبي كما أنه يمكن من تفحص الحجاب الحاجز والمسافة تحت الحجابية وكذلك يساعد أيضاً على تحديد موضع الانصباب قبل البزل Aspiration وخزعة الجنب Pleural Biopsy.

3. بزل وخزعة الجنب:
يمكن الحصول على دليل أكيد على وجود انصباب فقط بواسطة بزل السائل، وبما أن فرص الحصول على التشخيص من مادة خزعة الجنب تكون أكبر بكثير من فحص السائل الجنبي لوحده لذلك تستطب الخزعة دائماً كلما تمّ إجراء بزل تشخيصي للسائل الجنبي، وبشكل مثالي ينبغي استعمال الأمواج فوق الصوتية أو الـ CT لتحديد الموضع الأكثر ملائمة لكل من خزعة وبزل الجنب وفي حال لم تكن متاحة بسهولة فإنه ينبغي إدخال إبرة خزعة الجنب عبر المسافة الوربية في المنطقة ذات الأصمية الأعظمية على القرع وفي موضع الكثافة الشعاعية الأعظمية كما ظهرت على صورة الصدر الخلفية الأمامية والجانبية، ينبغي سحب 50 مل من السائل على الأقل بشكل بدئي ثم توضع في أوعية منفصلة من أجل إجراء فحص الكائنات المجهرية (بما فيها الزرع تحرياً عن السل)، والفحص الخلوي والكيميائي الحيوي، وكلما كان هناك اشتباه كبير بالسل فإنه ينبغي تزويد المخبر بحجم أكبر من السائل الجنبي، أمّا الخزعات الجنبية فيجب أخذها بعد بزل العينة الأولية من السائل الجنبي لأغراض تشخيصية وقبل أن يُباشر بأي تصريف إضافي للسائل.

يمكن لمظهر السائل أن يكون أصفر اللون أو مدمى أو قيحي أو كيلوسي، كما تعتبر معرفة الخصائص الكيماوية الحيوية للسائل الجنبي أمراً هاماً وقيماً جداً لتحديد السببية المرضية للانصباب الجنبي، ويعتبر البروتين ونازعة هيدروجين اللاكتات Lactate dehydrogenase والسكر والـ PH من أكثر المشعرات أهمية والتي يجب قياسها (انظر الشكل 15)، ويقدم النموذج الخلوي المسيطر (عدلات، حمضات، لمفاويات، كريات الدم الحمراء)، معلومات مفيدة، ويجب دائماً فحص السائل من أجل الخلايا الخبيثة.

الشكل 15: الانصباب الجنبي. الخواص الكيميائية الحيوية.

4. الاستقصاءات الأخرى:
إن تقييم عدد الكريات البيضاء المحيطية الإجمالي والتفصيلي واختبار السلين Tuberculin test وفحص القشع لتحري العصيات السليّة، تعتبر اختبارات روتينية ويجب إجراءها في معظم الحالات، ويمكن لتصوير الصدر الشعاعي أن يكشف عن آفة رئوية مستبطنة ويدل على طبيعتها، وفي حال كانت الرئة محجوبة ومظللة بفعل انصباب كبير فلابد من إعادة التصوير الشعاعي بعد أن يتم بزل السائل الجنبي، وهناك استقصاءات أخرى قد تكون ذات فائدة كبيرة تتضمن: تنظير القصبات وخزعة أو بزل العقد اللمفاوية الناحية المتضخمة وتنظير الصدر والاختبارات المصلية لتحري العامل الرثياني rheumatoid وأضداد النوى، ويمكن رؤية المظاهر التشخيصية الرئيسية وأكثر الأسباب أهمية للانصباب الجنبي في (الجدول 17).

C. التدبير:
يمكن لبزل السائل الجنبي أن يكون ضرورياً لتدبير الزلّة، ولا يفضل إزالة أكثر من ليتر واحد في المرّة الأولى لأن بزل كميات أكبر قد يؤدي أحياناً لوذمة رئوية ناتجة عن عودة تمدد الرئة، وقد يحدث استرواح الصدر حتى بيد جراح حريص وحذر لذلك ينبغي دائماً إجراء تصوير شعاعي للصدر بعد بزل الجنب.
إن معالجة السبب المستبطن الأساسي، كقصور القلب أو ذات الرئة أو الصمة الرئوية أو الخراجة تحت الحجابية، ستؤدي غالباً لشفاء الانصباب، لكن قد تتطلب حالات محدودة من الانصباب إجراءات خاصة كما يُفصَّل لاحقاً.

1. انصباب الجنب المجاور لذات الرئة:
تتطلب الانصبابات الجنبية التي تحدث في سياق ذات الرئة بزلاً كاملاً وغالباً بشكل متكرر لضمان ألا يكون أي تقيح جنب (دبيلة) قد حصل أو في طور الحصول، ولإنقاص مساحة التسمك الجنبي.

2. انصباب الجنب السلّي:
يجب إعطاء المرضى الذين لديهم انصبابات سليّة معالجة كيماوية مضادة للتدرن، وتكون هنالك حاجة للقيام بالبزل بشكل أساسي إذا كان الانصباب كبيراً ومسبباً للزلة، ويمكن لإضافة البريدنيزولون 20 مغ/اليوم عن طريق الفم لـ 4-6 أسابيع في المرضى الذين لديهم انصبابات كبيرة أن تحرّض الامتصاص السريع للسائل وتجنّب الحاجة لبزل إضافي وقد تمنع التلّيف.

3. الانصبابات الخبيثة:
إن الانصبابات الناتجة عن الارتشاح الخبيث في السطوح الجنبية عادةً ما تعاود تجمعها بسرعة، وتجنباً للشدّة الناتجة عن القيام ببزولات متكررة فإنه ينبغي القيام بمحاولة لسحب كل السائل عن طريق أنبوب وربي وبعد ذلك يتم طمس المسافة الجنبية أيّ (إيثاق الجنب Pleurodesis) بواسطة حقن مواد تحدث تفاعل التهابي والتصاقات جنبية شديدة، وأكثر المواد استعمالاً هي التالك والتتراسكلين.

طباعة

ارسال