الأمراض الوعائية الدماغية | تدبير السكتة المتكاملة

يهدف التدبير بعد اكتمال السكتة إلى الإقلال من حجم الدماغ المحتشي غير القابل للتراجع ومنع الاختلاطات (انظر الجدول 56) وإنقاص عجز المريض وإعاقته من خلال التأهيل إضافة إلى منع تكرار النوب. يجب تحويل المرضى المصابين بالنزف تحت العنكبوتية بسرعة إلى مركز للجراحة العصبية لأن هؤلاء المرضى يحتاجون إلى الاستقصاء عن أم الدم العنبية التي قد تكون السبب وعلاجها جراحياً.

الجدول 56: اختلاطات السكتة الحادة.
· الاختلاط	· الوقاية	· المعالجة
· الخمج الصدري.	· العناية بالمريض بوضعية نصف الجلوس. · المعالجة الفيزيائية.	· المضادات الحيوية. · المعالجة الفيزيائية.
· التجفاف.	· فحص البلع. · الأنبوب الأنفي المعدي.	· إعاضة السوائل بحذر.
· نقص صوديوم الدم.	· التحري عن الأسباب (مثلاً المدرات). · تجنب إعاضة الماء الشديدة.	· الحرمان من الماء.
· نقص تأكسج الدم.	· تجنب وعلاج الاختلاطات الصدرية. · معالجة قصور القلب.	· حسب السبب.
· الاختلاجات.	· المحافظة على الأكسجة الدماغية. · تجنب الاضطراب الاستقلابي.	· مضادات الاختلاج.
· فرط غلوكوز الدم.	· معالجة السكري.	· الأنسولين عند الضرورة.
· الخثار الوريدي العميق/ الانصمام الرئوي.	· الجوارب المضادة للانصمام. · الهيبارين تحت الجلد.	· مضادات التخثر (تأكد إن كانت السكتة نزفية).
· الكتف المتجمدة.	· المعالجة الفيزيائية.	· المعالجة الفيزيائية. · حقن الستيرويدات موضعياً.
· قرحات الضغط.	· التقليب المتكرر. · مراقبة مناطق الضغط. · تجنب التلوث البولي.	· العناية التمريضية. · استخدام فراش خاص.
· الخمج البولي.	· استخدم الغمد القضيبي. · تجنب القثطرة قدر الإمكان.	· المضادات الحيوية.
· الإمساك.	· القوت والملينات المناسبة.	· الملينات المناسبة.

A. حل الخثرة ومعالجات إعادة التوعية الأخرى:
Thrombolysis and Other Revascularisation Treatments:
إن حل الخثرة وريدياً بواسطة اليوروكيناز أو الستربتوكيناز أو مفعّل مولد البلازمين النسيجي المأشوب
(rt-PA) يزيد خطر تحويل الاحتشاء الدماغي إلى حالة نزفية مع ما يتبع ذلك من نتائج مميتة محتملة، ومع ذلك فإن هذا الخطر يمكن أن يعوض بتحسن الحصيلة الإجمالية إذا أعطيت المعالجة الحالة للخثرة خلال 6 ساعات من بداية السكتة الإقفارية وبغياب فرط ضغط الدم وعدم وجود انخفاض كثافة شديد على الـCT.

ويبدو أن rt-PA هو المفضل على بقية الأدوية الحالة للخثرة (انظر جدول EBM). إن إعادة التوعية Revascularisation جراحياً في الطور الحاد للاحتشاء الدماغي ليس لها أهمية عملية لأن المزيد من العجز ينجم غالباً عن النزف التالي في الدماغ المصاب بالإقفار. كذلك ليس للأدوية الموسعة للأوعية أهمية في التدبير الحاد للسكتة.

	EBM
السكتة الإقفارية الحادة – دور المعالجة الحالة للخثرة
· إن انحلال الخثرة بعد السكتة الإقفارية يزيد خطر النزف المميت داخل القحف لكن هذه المخاطر يمكن تعويضها بتحسن النتائج طويلة الأمد عند الباقين على قيد الحياة. ويبدو أن الفائدة العظمى تكون إذا أعطيت المعالجة الحالة للخثرة خلال 6 ساعات من بداية السكتة.

B. نقص مضاد التخثر والأسبرين:
تستطب المعالجة المضادة للتخثر Anti Coagulation بعد السكتة الحادة فقط إذا كان السبب هو الانصمام من القلب، ما هو الحال في الرجفان الأذيني (انظر جدول EBM).

وفي هذه الحالة ومع افتراض أن التصوير أظهر غياب النزف. يجب البدء بالمعالجة المضادة للتخثر فموياً بالوارفارين (التي تهدف للوصول إلى نسبة معيارية دولية تعادل 2-3) وليس من الضروري البدء بالمعالجة المضادة للتخثر بواسطة الهيبارين أولاً، حيث أن أي فائدة من الهيبارين في منع المزيد من الانصمام في الطور الحاد توازيها زيادة خطورة التحول النزفي للاحتشاء.

يجب البدء بالأسبرين (300 ملغ يومياً) مباشرة بعد السكتة الإقفارية وهو ذو خطورة منخفضة جداً لحدوث الاختلاطات النزفية.

	EBM

السكتة الإقفارية الحادة – دور مضاد التخثر.
ليس هناك فائدة من الاستخدام الروتيني لمضادات التخثر بعد السكتة الحادة ما عدا في حالة وجود الرجفان الأذيني غير الروماتزمي حيث تخفض مضادات التخثر في هذه الحالة أرجحية الحوادث الوعائية الخطيرة إلى النصف. إن المرضى المصابين بالرجفان الأذيني الروماتزمي لديهم خطورة عالية لحدوث السكتة الناكسة وهم يستفيدون على الأرجح من مضادات التخثر.

C. الضغط الدموي:
يكون الضغط الدموي مرتفعاً بشكل فعلي عادة بعد حدوث السكتة، ويجب عدم تخفيضه في المرحلة الحادة إلا إذا وجدت أذية الأعضاء الانتهائية الحادة، وذلك لأنه يعود دوماً إلى مستواه الطبيعي عند المريض خلال 24-48 ساعة.

إن النجاة من الظل الناقص الإقفاري Ischaemic Penumbra قد تعتمد على ضغط الإرواء المرتفع. يميل الضغط الدموي للبقاء مرتفعاً لمدة أطول في حالة الأورام الدموية الدماغية مقارنة مع الاحتشاءات الدماغية، لكن لا توجد فائدة من إنقاص هذا الضغط من أجل منع المزيد من النزف إلا بعد عدة أيام على الأقل من حدوث السكتة.

يمكن التفكير بعد 10 أيام بتخفيض ضغط الدم بشكل لطيف كجزء من استراتيجية الوقاية الثانوية من السكتة الإقفارية.

D. الإماهة والأكسجة Hydration and Oxygenation:
إن الإماهة الكافية والأكسجة الشريانية عوامل هامة للحفاظ قدر الإمكان على الدماغ المصاب بالإقفار بصورة قابلة للشفاء. وبعد حدوث السكتة قد يكون لدى المريض صعوبة في وقاية الطريق التنفسي وبالتالي صعوبة المحافظة بشكل آمن على التغذية والإماهة الكافيتين عن طريق الفم. وفي هذه الحالة قد تكون الإماهة الوريدية ضرورية في الساعات القليلة الأولى، وبعد ذلك المحافظة على الإماهة إذا لم يشفَ البلع عند المريض عن طريق الأنبوب الأنفي المعدي أو فغر المعدة Gastrostomy.

E. غلوكوز الدم:
إن سكر الدم المرتفع بعد السكتة يزيد حجم الاحتشاء ويؤثر بشكل سيئ على النتيجة الوظيفية. وذلك على الأرجح لأن فرط سكر الدم يزيد من الإنتاج اللاهوائي لحمض اللبن في الظل الناقص الإقفاري. ولهذا يجب إعادة سكر الدم الذي يتجاوز 7 ملمول/ ل إلى الحدود السوية بواسطة الأنسولين.

F. العناية التمريضية والتأهيل:
إن العديد من المرضى يصبحون بعد الإصابة بالسكتة (على الأقل في البداية) معتمدين على غيرهم من الناحية الفيزيائية ويحتاجون إلى عناية تمريضية خبيرة لتجنب الاختلاطات. وتحتاج العناية بالمثانة والأمعاء إلى اعتبارات خاصة. قد تكون الوحدات المتخصصة بالسكتة هي أفضل الأماكن لرعاية المرضى، وقد أظهرت هذه الوحدات أنها تنقص وفيات المرضى وتسرع من الشفاء الوظيفي.

إن الاكتئاب شائع بعد السكتة وسوف يستجيب غالباً للأدوية المضادة للاكتئاب. يجب البدء بالتفكير باحتياجات التأهيل عند المريض بنفس الوقت الذي يتم فيه التدبير الطبي الحاد (اأنظر سابقاً).

G. الإنذار والوقاية الثانوية:
ينجو حوالي 75% من المرضى في المرحلة الحادة من السكتة البؤرية الناجمة عن احتشاء دماغي أو نزف بدئي داخل الدماغ. إن الوفيات المباشرة الناجمة عن النزف تحت العنكبوتية بسبب أم الدم هي 30%، ويبلغ معدل النكس 50% في الشهور الأولى و3% سنوياً بعد ذلك. تحتاج الوقاية الثانوية إلى التدبير الجراحي العصبي المناسب.

يستطيع نصف إلى ثلاثة أرباع المرضى الذين ينجون من السكتة الحادة الوصول إلى استقلال وظيفي ومعظمهم يصلون إلى ذلك خلال الشهور الثلاثة الأولى. إن معدل النكس السنوي بعد السكتة البؤرية المتكاملة هو 8-11%.

تشمل الوقاية الثانوية من السكتة الانتباه إلى عوامل الخطورة القابلة للعكس واستخدام الأسبرين في حالة السكتة الإقفارية. أما المرضى الذين لديهم سبب قلبي للسكتة الإقفارية مثل الرجفان الأذينيي فيجب أن يعطوا مضاداً للتخثر في حال غياب أي مضاد استطباب.

إذا كان العجز المتبقي بعد السكتة الإقفارية صغيراً فإن المريض يجب أن يتم تدبيره بنفس الأسلوب المتبع في السكتة العابرة.