التصنيف السريري لليرقان

إن الخطوة الأولى المنطقية في دراسة المريض المصاب باليرقان هي تحديد ما إذا كان فرط البيليروبين الدموي عنده هو من النوع المقترن أو اللامقترن .

يمكن الإجابة عن هذا السؤال بسهولة عادة عن طريق تحري البيليروبين في البول . فإذا كان إيجابياً دل على وجود فرط بيليروبين الدم المقترن . ويتأكد ذلك بفحص المصل الدموي الذي يبين أن أكثر من 50 بالمئة. من البيليروبين هو من النوع ا لمقترن .

يمكن تصنيف اليرقان اعتماداً على هذا التمييز . تتضمن الآليات التي تسبب ارتفاعاً سائداً Predominant في البيليروبين الدموي اللامقترن :
ا - فرط الإنتاج .
2 - تناقص القبط الكبدي .
3 - تناقص الاقتران .

يدل فرط بيليروبين الدم المقترن على :
ا - عيب في إفراز البيلوروبين من الخلايا الكبدية .
2 - انسداد آلي ميكانيكي في الطرق الصفراوية الرئيسية خارج الكبد .

قد ينتج اليرقان أحياناً من شذوذ وحيد في الطريق المعقد الذي يمر فيه البيليروبين منذ تكونه حتى إفراغه في الطرق الصفراوية ، كما هو الأمر في بعض الأمراض النادرة ، مثل متلازمة كريغلر نجار Najjar - Grigler ( انعدام اقتران البيليروبين أو نقصه ) ومتلازمة دوبين جونسون Dublin Johnson ( خلل إفراغ البيليروبين في الخلايا الكبدية ) .

إلا أن سبب اليرقان غالباً ما يكون متعدداً وليس وحيداً . ومثال ذلك أن اليرقان الذي يحدث عند المصابين بأمراض الخلية الكبدية ( مثل التهاب الكبد و التشمع ) يمكن أن ينجم عن تناقص عمر الكريات الحمر بالإضافة إلى خلل في المراحل الثلاثة لاستقلاب البيليروبين ونقله ضمن الخلية الكبدية .

تصنيف اليرقان :

فرط البيليروبين الدموي اللا مقترن:
زيادة الإنتاج Overproduction : قد تؤدي الأسباب المتعددة لانحلال الدم إلى إنتاج كمية من البيليروبين تتجاوز قدرة الكبد على التصفية مما ينجم عنه ظهور اليرقان . يتميز اليرقان الانحلالي بكونه خفيف الشدة إذ يندر أن يتجاوز مقدار البيليروبين الدموي 5ملغ / 100 مل .

وقد يؤدي تكون الحمر اللافعال الذي يزداد بشكل محسوس في فقر الدم ضخم الأرومات Megalobastic Anemia إلى حدوث يرقان خفيف .

خلل القبط الكبدي Impaired Hepatic Uptake :
يندر أن يكون خلل القبط الكبدي بمفرده السبب في حدوث اليرقان إلا أنه قد يلعب دوراً في حدوث اليرقان الخفيف التالي لإعطاء المواد الظليلة أثناء التصوير الشعاعي (التنافس مع قبط البيليروبين ) أو في متلازمة جيلبرت .

خلل الاقتران :
يحدث في متلازمة كريغلر نجار نقص خلقي في إنظيم غلوكورونيل ترانسفراز أو غيابه التام . وقد يحدث عيب خفيف مكتسب في هذا الإنظيم بسبب استعمال الأدوية ( مثل (الكلورامفينكول ).

يرقان الوليد Neonatal Jaundice :
لا تكون جميع مراحل استقلاب البيليروبين في الكبد تامة التطور عند الوليد في الوقت الذي يكون فيه إنتاج البيليروبين مزداداً . إلا أن العيب الأساسي يكون في مرحلة الاقتران ، مما يؤدي إلى زيادة بيليروبين الدم غير المقترن بين اليومين الثاني والخامس بعد الولادة .

عندما يحدث زيادة في إنتاج البيليروبين في المرحلة الوليدة ، كما يحصل عادة في انحلال الدم التالي لتنافر الزمر الدموية ، يؤدي ذلك إلى فرط شديد في بيليروبين الدم اللامقترن وما يمثله ذلك من خطر تأذي الجملة العصبية ( اليرقان النووي ) .

متلازمة جيلبرت :
يصيب هذا الاضطراب واسع الانتشـار حوالي 7% من السكان مع رجحان واضح عند الذكور. يتظاهر الاضطراب عادة في العقد الثاني أو الثالث من العمر على شكل ارتفاع خفيف في بيليروبين الدم اللامقترن الذي يشتد بالصيام ، ويمكن ملاحظته سريرياً أو أنه يكشف صدفة لدى إجراء الفحوص المخبرية . ويبدو أن آلية حدوث اليرقان يتضمن زيادة الإنتاج، ونقص القبط الكبدي ، بالإضافة إلى خلل اقتران البيليروبين . وأن هذه الآليات تجتمع مع بعضها بدرجات متفاوتة من شخص لآخر .

كثيراً ما يترافق اليرقان بالتعب وبأعراض معدية معوية غير نوعية إلا أن الحالة سليمة تماماً . ومما يوحي بشدة بالتشخيص وجود فرط بيليروبين الدم اللامقترن مع أنظيمات كبدية سوية وغياب الانحلال الدموي الصريح . تكون خزعة الكبد سوية دوماً ويندر جداً أن تكون مستطبة لتأكيد التشخيص .

فرط البيليروبين الدموي المقترن:
يندر أن يصادف الطبيب صعوبة في تشخيص سبب فرط بيليروبين الدم اللامقترن . أما الصعوبة الكبيرة التي تصادف عادة لدى تقويم اليرقان فهي التفريق بين قصور الإفراغ بسبب آفة داخل الكبد وبين الانسداد الصفراوي خارج الكبد عند مريض مصـاب بفرط بيليروبين الدم المقترن الغالب . تدعى هذه الحالة السريرية غالباً باليرقان الركودي ، وستناقش مقاربة تشخيصها التفريقي بعد قليل .

يعني الركود الصفراوي وجود خلل في تشكل الصفراء أو في جريانها . ففي الحالات النموذجية يوجد لدى المريض المصـاب باليرقان الركودي ارتفاع في بيليروبين الدم المقترن وارتفاع الفوسفاتاز القلوية يعادل على الأقل ثلاثة أو أربعة أضعاف الحد السوي . وإذا طالت مدة الركود الصفراوي فإنه قد يؤدي إلى فرط كولسترول الدم ، وسوء امتصاص الدسم والفيتامينات المنحلة بالدسم ، وإلى احتباس Retention الأملاح الصفراوية الذي قد يسبب الحكة .

قد تكون البينات الكيماحيوية على الخلية الكبدية زهيدة أو واضحة ( ارتفاع الترانساميناز ، تطاول زمن البروترومبين الذي لا يتحسن بحقن الفيتامين K ) ويتعلق ذلك بسبب الركود الصفراوي . وقد تشاهد جميع مظاهر الركود الصفراوي عند بعض المرض دون أن يكون لديهم يرقان .

خلل الإفراغ الكبدي Impaired Hepatic Excretion :
يدعى هذا الصنف الإمراضي من اليرقان أيضـاً الركود الصفراوي داخل الكبد ، ويطلق على كل الاضطرابات في نقل البيليروبين المقترن من الخلية الكبدية إلى الطرق الصفراوية داخل الكبد التي يمكن رؤيتها شعاعياً .

يتضمن هذا الصنف عدداً كبيراً من الحالات تتراوح بين الركود الصفراوي الدوائي ( خلل النقل القنيوي Canalicular ) وبين التشمع الصفراوي الأولي ( تخرب القنيات Ductules الصفراوية داخل الكبد ) . وفيمايلي بعض الأسباب الهامة للركود الصفراوي داخل الكبد .

الركود الصفراوي الدوائي Drug - Induced Cholestasis :
قد ينجـم الركود الصفراوي. النموذجي عن تناول مركبات الفينوتيازين أو مانعات الحمل الفمية أو الميتيل تستوسترون . وقد يترافق الركود الصفراوي الدوائي بزيادة الحمضات .

الإنتان Sepsis :
قد يؤدى الإنتان الجهازي ، ولا سيما إذا نجم عن سلبيات الغرام ، إلى حدوث فرط بيليروبين الدم المقترن الغالب الذي يترافق عادة بارتفاع خفيف في مستوى الفوسفتاز القلوية في المصل .

اليرقان بعد الجراحة :
تبلغ وقوعات هذه المتلازمة 15% بعد جراحة القلب وواحد بالمئة بعد الجراحة البطنية الانتخابية . تحدث المتلازمة بعد 1 - 10 أيام من الجراحة ، ويتداخل في إحداثها عوامل متعددة ، أما البيليروبين فهو من النوع المقترن الغالب المترافق بارتفاع الفوسفتاز القلوية مع ارتفاع زهيد في الترانساميناز.

الأمراض الكبدية الخلوية Hepatocelluar :
قد تسبب الأمراض الكبدية الخلوية ( مثل التهاب الكبد و التشمع ) مهما كان سببها ( انظر الفصل 43 و45 ) يرقاناً ركودياً نموذجياً .

تكون البيّنات على تأذي الخلية الكبدية وخلل وظيفتها بارزة وتشمل ارتفاعاً واضحاً في الترانساميناز ، وتطاول زمن البروترومبين ، ونقص الآلبومين الدموي ، والمظاهر السـريرية على خلل الوظيفة الكبدية .

تضطرب المراحل الثلاث لاستقلاب البيليروبين عند الإصابة بمرض كبدي خلوي . إلا أن الاضطراب يتناول بشدة أكثر مرحلة الإفراغ وهي المرحلة المحددة للسرعة ، مما يؤدي إلى فرط بيليروبين الدم المقترن الغالب.

وقد يكون اليرقان شديداً في التهاب الكبد الحاد ( انظر الفصل 43 ) دون أن يكون لذلك تأثير على الإنذار . وعلى العكس فإن وجود اليرقان في آفات الكبد المزمنة يشير إلى نقص خطير في المعاوضة الكبدية ويدل على إنذار سيء .

الانسداد الصفراوي خارج الكبد Extrahepatic Biliary Obstruction :
ينجم الانسداد التام أو الناقص للأقنية الصفراوية خارج الكبد عن أسباب متعددة منها : انحشار الحصيات الصفراوية ، وسرطانة رأس المعثكلة ، وأورام الأقنية الصفراوية وتضيقاتها ، والتهاب المعثكلة المزمن المترافق بانضغاط القناة الجامعة .

يكون فرط بيليروبين الدم المقترن بارزاً في الانسداد التام ويستقر عادة بمستوى 30 - 40 ملغ /ديسـليتر وذلك في غياب القصور الكـلوي ، أو تأذي الخلية الكبدية ، أو خمج الأقنية الصفراوية التي يمكن أن تطرأ خلال سير الانسداد الآلي . قد يصبح البراز بلون الصلصال Clay بسبب عدم وصول الصفراء إلى الأمعاء .

أما في حالة الانسداد الجزئي ، فقد يكون اليرقان خفيفاً أو حتى غائباً ، إلا أنه يشتد إذا اختلط بخمج في الأقنية الصفراوية .