التهاب المعثكلة الحاد

التعريف :
هو آفة التهابية حادة في المعثكلة مترافقة بالوذمة والتورم مع درجات متفاوتة من الانهضـام الذاتي والنخر والنزف ، ويتجلى سريرياً بمجموعة من الأعراض المترافقة بارتفاع أنظيم الأميلاز في المصل .

من المفيد دراسة التهاب المعثكلة على أنه كيان سريري واحد ، على الرغم من أنه قد يكون ناجماً عن أسباب مختلفة ، ومن التباين الواسع في شدة أعراضه ، وقد يتطور الالتهاب الحاد تدريجياً إلى التهاب المعثكلة المزمن الناكس أو التهاب المعثكلة المزمن التي ستبحث فيما بعد .

الأسباب والإمراض :
يبين الجدول التالي أكثر الاضطرابات التي تترافق بالتهاب المعثكلة الحاد في الولايات المتحدة . وأهمها الاضطرابات الغولية وحصيات الطرق الصفراوية .

عوامل الخطورة في التهاب المعثكلة الحاد:

ـ الإفراط في الكحول.

ـ الحصيات الصفراوية .

ـ الرضوض البطنية ( ومنها الجراحة (

ـ الأخماج : النكاف ، كوكساكي ، التهاب الكبد ، وغيرها من الحمات.

ـ فرط كلس الدم .

ـ الأدوية : الستروئيدات ، المدرات ، ايزونيازيد ، كابتات المناعة ، السلفاميدات.

ـ سرطانة المعثكلة .

ـ المعثكلة المجزوءة .

ـ التهاب المعثكلة الوراثي ( العائلي)

ـ القرحة العفجية النافذة .

ـ تصوير الكرق الصفراوية والمعثكلية الرجوعي E.R.C.P .

ـ حالات نادرة جداً: داء الأوعية الإفقاري ، الذأب الحمامي الجهازي.

أما إمراض التهاب المعثكلة الحاد فيعتقد أنه الهضهم الذاتي الناجم عن تفعيل خمائر البروتياز غير الملائم ضمن المعثكلة .

أما السبب في حدوث هذا التفعيل فغير معروف ، لكن يظن بأن الكحول يسبب تشكل سدادات بروتينية مثخنة في الأقنية المعثكلية ، وإن الحصيات الصفراوية المارة عبر مصرة أودي تسبب انسداداً متقطعاً فيها . لكن ربط القناة المعثكلية لا يؤدي عادة لحدوث التهاب المعثكلة ، لذلك فمن المرجح وجود عوامل أخرى إضافية تساعد على حصول إلالتهاب .

من المهم معرفة الحالات التي تترافق بالتهاب المعثكلة الحاد للسببين التاليين :
أ - أنها توحي بالعامل المسبب للالتهاب عند مريض معين .
ب - وإن الوقاية من رجعة الالتهاب كثيراً ما تعتمد على إزالة هذه الشذوذات المرافقة .

المظاهر السريرية :
الألم البطني هو العرض الأكثر أهمية في التهاب المعثكلة الحاد ، وهو يتميز بكونه ثابتاً شديداً ، موضعاً في الشرسوف مع انتشارات متأخرة للظهر ، كما أنه يخف قليلاً بالانحناء الأمامي . تختلف شدة الألم اختلافات كبيرة وقد يكون خفيفاً نسبياً أو منتشراً .

يكون البطن ممضاً في العادة بدون علامات تهيج الصفاق كما يفقد الغثيان ،والقيء . يتمدد البطن في الحالات الشديدة ويترافق ذلك بانسداد الأمعاء الشللي ( العلّوص Ileus ) ، والحمى المرتفعة ، والتخليط الذهني ، وتسرع القلب ، ويقترب المصاب من حالة الصدمة.

ومن المظاهر النادرة :
1 - تلون أزرق في الخاصرتين ( علامة غراي - تورنر ) أو حول السرة ( علامة كالن ) في حالات التهاب المعثكـلة النزفي .
2 – نخر شحمي تحت الجلد يتجلى على هيئة عقيدات مؤلمة تحت الجلد .
3 – الحبن .
4 – انخماص رئوي و/أو انصباب جنبي أيسر
5 – متلازمة الضائقة التنفسية الكهلية
6 – اليرقان
7 – كتلة شرسوفية تمثل كيسة كاذية .

التشخيص :
يجب التفكير بالتهاب المعثكلة الحاد في كل مريض يشكو من ألم شرسوفي حاد شديد غير قولنجي الشكل وبخاصة عندما يوجد لديه أحد الاضطرابات المؤهبة.

ويتضمن التشخيص التفريقي عادة القولنج الصفراوي ، وانثقاب أحد ا لأحشاء ( ولاسيما القرحة العفجية ) ، والتهاب المرارة الحاد ، والتهاب الأوعية البطنية ، واحتشاء الأمعاء الحاد ، والقولنج الكلوي ، وغير ذلك من أسباب البطن الحاد. إن أكثر المرضى الذين شخص لديهم التهاب المعثكلة الحاد سريرياً يبدون ضخامة في المعثكلة يكشفها تخطيط الصدى والتصوير المقطعي المحسوب.

إلا أنه لا بمكن وضع التشخيص دون التأكد من وجود أذية في الخلايا العنبية للمعثكلة التي يدل عليها ارتفاع أميلاز المصل. وبالمقابل يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار الاسباب الأخرى لارتفاع أميلاز المصل .يرتفع أميلاز المصل باكراً بعد بدء الأعراض ( بعد 2-12ساعة ) ويبقى مرتفعاً مدة ثلاثة إلى خمسة أيام عادة.

يعتقد البعض ان ترافق ارتفاع الأميلاز في الدم بزيادة التصفية الكلوية للأميلاز ، تصفية الأميلاز > 4 بالمئة من تصفية الكرياتين يعد دليلاً مفيداً على وجود التهاب المعثكلة الحاد ، إلا أن هذا الاختبار ليس مشخصاً وهو ذو فائدة أكبر في معرفة وجود الأميلاز الكبرية Marcoamylase في الدم .


بعض الحالات التي يمكن أن تترافق بارتفاع أنظيم الأميلاز في الدم :

ـ وجود الأميلاز

ـ الحماض الكيوتوني السكري

ـ القصور الكلوي

ـ الحروق

ـ عواقب العمل الجراحي

ـ القرحة الهضمية

ـ احتشاء المساريق

ـ التهاب النكفة ، النكاف

ـ إعطاء الأفيونات

ـ التهاب المرارة

 

ومن الشذوذات المخبرية الأخرى المصادفة فرط سكر الدم ونقص كلس الدم وزيادة الليباز في المصل وكثرة الكريات البيض .

المعالجة والإنذار :
إن معالجة التهاب المعثكلة الحاد هي معالجة داعمة في المقام الأول وتشمل :
1 - المراقبة الدقيقة وتعويض السوائل التي تفقد في الحيز خلف الصفاق .
2 - تسكين الألم ويفضل لهذه الغاية استعمال الميبريدين Meperidine .
3 - مصّ المفرزات بوساطة أنبوب أنفي معدي _ إلا أن هذا النهج التقليدي المتبع (لإراحة المعثكلة) لا يؤثر على نتائج العلاج في الحالات الخفيفة والمتوسطة الشدة .
4 - معالجة المضاعفات عند ظهورها: - إعطاء الكالسيوم عند نقص كلس الدم – والأنسولين في حالة فرط سكر الدم الشديد... إلخ . ومن التدابير الأخرى التي اقترحت إعطاء السيمتدين والأبروتينين Aprotinin والغلوكاغون لكن يبدو أنها غير مفيدة .

يشفى حوالي تسعين بالمئة من المصابين بالتهاب المعثكلة الحاد خلال أسبوع أو أسبوعين ، ويموت حوالي عشرة بالمئة من المرضى رغم المعالجة ، بسبب الصدمة أو بسبب متلازمة الضائقة التنفسية الكهلية .

المضاعفات :
يبين الجدول التالي أكثر المضاعفات مصادفة في حالات التهاب المعثكلة الحاد .

مضاعفات التهاب المعثكلة الحاد :

ـ  معثكلية :

 فلغمون ، كيسة كاذبة ، خراج ، حبن ، نزف .

ـ  في الأعضاء المجاورة :

خثرة وريد الباب ، نخرة معوية ، نزف داخل الصفاق ، انسداد القناة الجامعة .

ـ جهازية:

 ● قلبية وعائية : هبوط الضغط ، تبدلات غير نوعية في موجات   ST , T ، انصباب تامور.

 ● رئوية : انصباب جنب ، انخماص رئة ، الرئة المصدومة .

● كلوية : قصوركلوي حاد .

● معدية معوية : التهاب معدة .

● دموية : التخثر المنتثر داخل الأوعية .

● استقلابية : نقص كلس الدم ، فرط سكر الدم .

● نخر شحمي : تحت الجلد ، في العظام .

● عصبية مركزية: ذهان   Psychosis . .

يقصد بالفلغمون Phlegmon وجود كتلة مصمتة في المعثكلة الملتهبة تتراجع تلقائياً في العادة . أما الكيسة الكاذبة فهي تجمع متميع من حطام الأنسجة يحيط به إطار من نسيج المعثكلة و / أو الأنسجة الأخرى .

قد تختفي الكيسات الصغيرة تلقائياً ، أما الكيسات الكبيرة فقد تبقى مسببة الآلام أو النزوف ، وقد تحدث تآكلاً في الأنسجة المجاورة أو تنخمج مما يستدعي نزحها Draninage جراحياً . وقد يكون خراج المعثكلة أو خراج ما حول المعثكلة أحد المضاعفات الخطيرة التي تسبب الموت أحياناً .