الإجراءات التنظيرية

كان التنظير الداخلي للسبيل الهضمي يتم في بادئ الأمر بوساطة أجهزة صلبة مزودة بعدسات متعددة ، إلا أن استعمال هذه الأجهزة كان عسيراً وراضاً للمريض ، كما أنها لم تكن تكشف إلا أجزاء محددة من العضو المفحوص .

وقد أدى إدخال الأجهزة الليفية البصرية Fiberoptic إلى إحداث ثورة في التنظير الداخلي للأنبوب الهضمي وفي تدبير كثير من الاضطرابات الهضمية . ويتوافر حالياً مجموعة واسعة من أجهزة التنظير التي صنع بعضها لاستعمالات معينة . وقد زادت هذه المنـاظير الحديثـة من قدرة الطبيب على لرؤية والعمل . تجمع هذه المناظير بين الليونة ( الانثنائية ) واتساع زاوية الرؤية والقدرة على التحكم في حركة رأس المنظار في مجال قدره 360 درجة بالإضافة إلى تحملها الجيد من قبل المريض .

تزود معظم المناظير بقنوات متعددة الأغراض لإمرار الهواء والماء بالإضافة إلى رشف السوائل من السبيل الهضمي . كما أنها تسمح بإدخال بعض الأدوات مثل الفرشاة لأخذ اللطاخات ، وملقط الخزعة و إبر الحقن وسنار Snar للمكواة الكهربائية ( المشرط الكهربائي ) والسلال السلكية Wire Bjaskets ومسبار الليزر .

وكما ذكرنا سابقاً ، يتمتع التنظير الداخلي للسبيل الهضمي ببعض الميزات الواضحة إذا قورن بالتصوير المتباين باستعمال الباريوم :
1 - فهو أكثر حساسية في كشف الآفات بالمخاطية التي كثيراً ما تخفق الأشعة في إظهارها.
2 - يسمح التنظر الداخلي بوضع تشخيص نوعي في بعض الحالات ، مثال ذلك المريض المصاب بنزف هضمي ، إذ أن الآفة التي يكشفها التصوير الشعاعي المتباين قد لا تكون بالضرورة مسؤولة عن حدوث النزف ، ويمكن إزالة هذا الشك بوساطة التتطير الداخلي الذي يظهر الآفة النازفة فعلاً.
3 - يسمح التنظير الداخلي بأخذ خزعات أو لطاخات للفحص الخلوي من الآفات المشاهدة بالتنطر.
4 - يسمح التنطير الداخلي بتطبيق بعض الإجراءات العلاجية إضافة إلى إظهاره آفات السبيل الهضمي بشكل مباشر ، مثال ذلك : حقن الأدوية المصلِّبة في دوالي المري النازفة أثناء التنظير الدا خلي.

إلا أن للتنظير الداخلي سيئتان : أولاهما كلفته العالية وثانيهما ارتفاع نسبة المراضة والوفيات فيه ، على الرغم من أن نسبة الوفيات منخفضة جداً في حالات التنظير غير العلاجي ( إذ تبلغ نسبته 0.0004 بالمئة ) . كما أن التنظير الداخلي أقل فائدة من التصوير الشعاعي في كشف الآفات تحت المخاطية أو الآفات الضاغطة على السبيل الهضمي بالإضافة إلى الاضطرابات التحركية في المري .

إن اختيار التنظير الداخلي أوالتصوير الشعاعي كإجراء أول في دراسة المريض الهضمي يعتمد على طبيعة المشكلة السريرية ( نزف هضمي علوي أو ألم بطني ) والتشخيصات المحتملة ، وإمكانية اللجوء إلى مداخلات علاجية وتوافر المهارات محلياً والتكاليف المادية لهذه الإجراءات ، يضاف إلى ذلك كله أن التقنيات الشعاعية والتنظيرية كثيراً ما تكمل بعضها بعضاً للوصول إلى تشخيص المرض .

يتم إجراء التنظر الداخلي عادة بعد إعطاء المريض أحد المركبات زرقاً بالإضافة إلى رذ بنج موضعي في البلعوم في حالة التنظير الهضمي العلوي .

تنظير المري والمعدة والعفج Esophagogastroduodenoscopy :
إن فحص القسـم العلوي من الأنبوب الهضمي حتى العفج بواسطة المنظار يُطلق عليه اسم التنظير الهضمي العلوي أو التنظير الداخلي الشامل p anendoscopy ، وأهم استطباباته هي تشخيص النزف الهضمي العلوي والأورام الخبيثة في الجزء العلوي من السبيل الهضمي .

ويعد التنظير الداخلي الإجراء التشخيصي الأول في كل حالات النزف الهضمي العلوي، وحتى في حالات النزف السريع Brisk ، إذ يمكن للمنظّر المتمرِّس إظهار الآفات المسؤولة عن النزف بسهولة . يفيد التنظير الداخلي أيضاً في أخذ خزعات أو عينات للفحص الخلوي التي تعطي تشخيصاً صحيحاً في 100 % تقريباً من سرطانات الجزء العلوي للسبيل الهضمي ، إلا أن دقة التشخيص تقل عن هذه النسبة في الآفات الارتشاحية أو تحت المخاطية . ومن الاستطبابات الأخرى للتنظير الداخلي استقصاء بعض حالات المرض القرحي أو الألم البطني أو الأعراض المريئية واستخراج الأجسام الأجنبية وتصليب دوالي المري .

تصوير الطرق الصفراوية والمعثكلية الرجوعي التنظيري ERCP :
يتم إقناء Cannulation مجل فاتر باستخدام منظار ليفي خاص ذو رؤية جانبية . ويُعدّ إقناء المجل أكثر الفحوص التنظيرية صعوبة. ومتى تمَّ ذلك أصبح بالإمكان الشروع في تنبيب انتقائي للقناة المعثكلية والقناة الجامعة يتلوه حقن المادة الظليلية فيها . ثم تؤخذ الصور الشعاعية للأقنية الممتلئة بالمادة الظليلة .

وتشمل استطبابات الـ ERCP : تشخيص سرطان المعثكلة ، واستقصاء اليرقان الانسدادي ، ووضع استنتات ( صارفات ) s tents في الطرق الصفراوية ، وإجراء خزع مصرة أودي .
يفضل التصوير الرجوعي ERCP على التصوير عبر الجلد والكبد P. T. C في دراسة اليرقان الانسدادي إذا لم تكن الطرق الصفراوية متسعة ، أوكانت هناك آفات معثكلية أو عفجية مرافقة أو كان هناك عيب في تخثر الدم . ويتضمن الجدول 35 – 3 مقارنة مسهبة بين التصوير الرجوعي والتصوير عبر الجلد والكبد .

يتطـلب خزع مصرة أودي التنظـيري إجراء شق في حليمة العفج ويستخدم لاستخراج الحصيات الصفراوية المحجوزة في القناة الجامعة عند المريض الذي سبق أن أجريت له عملية استئصال المرارة (وبدون هذا الإجراء التنظيري يحتاج هؤلاء لمداخلة جراحية ثانية) وعند المرضى الذين يكون خطر الجراحة لديهم عالياً ، ويبلغ معدل المراضة من خزع المصرة 4 – 8 % أما معدل الوفيات فيبلغ 0.4% .

تنظير السيني وتنظير الكولونات Sigmoidoscopy and Colonoscopy :
يستعمل في الممارسة السريرية نوعان من منظار السيني هما المنظار المعدني والمنظار الليفي . يتميز التنظير بالمنظار المعدني بأنه إجراء سريع وقليل الكلفة ، إلا أنه أقل تحملاً من قبل المرضى ، كما أنه لا يسمح بإجراء فحص شامل لناحية المستقيم السيني .

ويلجأ إلى تنظير السيني ( ولا سيما باستعمال المنظار الليفي اللين) عادة لمعرفة سبب الإسهال المدمى وللتفتيش عن الآفات الورمية في منطقة المستقيم السينى . وإذا تناولت الإصابة بالداء الالتهابي المعوي منطقة المستقيم السيني فإن الخزعة المأخوذة أثناء التنظير تكون كافية لوضع التشخيص دون الحاجة إلى إجراء تنظير شامل للقولون الذي يتيح إظهار كامل القولون حتى الأعور .

تتضمن استطبابات تنظير القولون استقصاء أورام القولون ، وتقويم النزف الهضمي السفلي ، وترصد نشوء خباثات عند المصابين بالتهاب القولون التقرحي أو بأدواء السليلات القولونية وتشخيص ثم تقويم اتساع الإصابة بالداء الالتهابي المعوي . تحدث المضاعفات في 0.5 % من المرضى وتتضمن النزف والانثقاب .

ومن التطبيقات العلاجية الهامة لتنظير القولون استئصال السليلات لمنع النزف أو لنفي الخباثة فيها . إلا أن تنظير القولون يلعب دوراً متواضعاً عند المصابين بنزف هضمي سفلي فعّال ، لأن وجود كمية كبيرة من الدم في جزء من القولون الضيق نسبياً يحجـب رؤية الآفة المسببة . ويفضل في هذه الحالة اللجوء إلى تصوير الأوعية أو إلى التفرس باستعمال الكريات الحمر الموسومة بالتكنيسيوم m 99 .

تنظير الصفاق Laparoscopy :
تنظير الصفاق إجراء يستعمل أحياناً في أمراض الجهاز الهضمي ، وتكمن أهمية هذا الإجراء في كونه يسمح بأخذ خزعات تحت الرؤية المباشرة من العقيدات الورمية الانتقالية في الكبد أو على سطح الصفاق .

ـ الاجراءات التنظيرية :