قلب النظم بالتيار المستمر وإزالة الرجفان

يعتبر قلب النظم أو إزالة الرجفان بالتيار المستمر الطريقة المثلى في إنهاء اللانظميات السريعة المؤدية إلى تدهور في الهيمودينمية ، والتي لا تستجيب للمعالجات الدوائية .

ويعني قلب النظم إجراء صدمة بالتيار المستمر ذات طاقة منخفضة عادة ومتزامنة مع مركب QRS المحدث باللانظمية السريعة .

ومن المهم جداً الترامن مع مركب QRS لتجنب إجراء الصدمة خلال عودة الاستقطاب ( على موجة T ) والتي قد تؤدي إلى رجفان بطيني .

أما إزالة الرجفان فهو تطبيق صدمة ذات طاقة عالية نسبياً وغير متزامنة لإنهاء الرجفان البطيني . تزول أغلب اللانظيميات السريعة فوق البطينية والبطينية بالصدمة الكهربائية ، ولكن قد لا يزول النظم الناجم عن زيادة الذاتية الشاذ وخاصة إذا ترافقت مع الانسمام الديجتالي .

يجب شرح هذا الإجراء للمريض ويجب إجراء فحص سريري كامل بما فيه جس جميع الشرايين قبل إجراء قلب النظم الانتقائي .

يجب أن تعاير المشعرات الاستقلابية ( غازات الدم والشوارد ) وأن يكون المريض صائماً لفترة بين 6 - 8 ساعات قبل إجراء الصدمة . يجب إيقاف الديجتال صباح يوم إجراء الصدمة .

يوجد خطر خفيف من الاختلاطات الناجمة عن الديجتال عند الذين يتناولونه دون دلائل سريرية على الانسمام الديجتالي .

يمكن إجراء التخدير بالباربيتوريات سريعة التأثير أو بالديازيبام . ويجب أن يفتح تسريب وريدي وأن تتوفر كافة أجهزة وأدوات الإسعاف القلبي .

تستر صفائح الصدمة بالمرهم الحاوي على الشوارد وتضغط الصفائح لتلتصق على جدار الصدر وتوضع إحدى الصفيحتين عند حافة اللوح الأيسر والأخرى فوق أعلى القص عند الورب الثالث ، أو توضع إحدى الصفيحتن في الورب الأول والثاني أيمن القص والأخرى في الورب الرابع والخامس على الخط الناصف للترقوة .
تنهي الصدمة باستعمال 25 - 50جول أكثر اللانظميات السريعة ما عدا الرجفان الأذينى الذي قد يحتاج إلى 100 - 400 جول . إذا أخفقت الصدمة بطاقة خفيفة في إنهاء اللانظمية يجب رفع الطاقة تدريجياً .

يجب ان تنهى كهربائياً تسرعات القلب المؤدية إلى مضاعفات خطيرة كهبوط الضغط الشرياني واسترخاء القلب الاحتقاني وخناق الصدر والتي لا تستجيب مباشرة للتدبير الدوائي.

يجب تجنب الصدمة الكهربائية ما أمكن في المصابين باللانظميات السريعة الناجة عن الانسمام الديجيتالي خوفاً من حدوث لانظمية سريعة معندة ومهددة للحياة. قد يفيد إعطاء الأدوية المضادة لاضطراب النظم قبل الإنهاء الكهربائي للانظمية للمحافطة على النظم الجيبي بعد قلب النظم.

تعاود أكثر اللانظميات وخاصة الرجفان الأذيني المزمن وقد يكون صعباً المحافطة على النظم الجيبي فيها .

قد يحدث رجفان بطيني عند إجراء الصدمة غير المتزامنة أو التي قد تكون متزامنة كاختلاط لقلب النظم الكهربائي ، وهنا يجب إزالة الرجفان كهربائياً مباشرة.

قد تحدث صمات محيطة وقد يحتاج المصابون بالرجفان الأذيني وخاصة من لديهم خطر إطلاق صمات غالباً ( كالتضيق التاجي والرجفان الأذيني الحديث ، وقصة صمة سابقة ، وصمام تاجي اصطناعي وتوسع بطين أو أذين أيسر واسترخاء قلب احتقاني ) إلى مميعات الدم لمدة أسبوعين قبل إجراء قلب النظم للتخفيف من خطر انطلاق الصمات.

ويجب أن تستمر مميعات الدم لأسابيع عديدة بعد الصدمة. وليس من الشائع ارتفاع الخمائر القلبية بعد الصدمة الكهربائية.

نواظم القلب الاصطناعية Cardiac Pacemakers :
تتألف نواظم القلب من أجهزة إما أن تزرع بصورة دائمة أو أن تطبق بصورة مؤقتة ، وتتألف هذه الأجهزة من مولد للنبض ومسرع كهربائي يوضع بالطريق الوريدي إما في البطين الأيمن أو في الأذين الأيمن أو كليهما أو أن يخاط مباشرة على سطح القلب أثناء العمل الجراحي.

تتولد إيزاعات كهربائية صغيرة من مولد النبض تنتقل عبر المسرى لتنتزع استقطاب الخلايا الموضعية إلى كمون العتبة مؤدية إلى نزعِ استقطاب الجوف بكامل .

تستعمل النواظم في معالجة اللانظميات البطيئة بالخاصة ولكن يمكن استعمالها في معالجة بعض اللانطميات السريعة.

وضعت خمسة رموز للنواظم لوصف نوعية النظم في أي جوف معين. تستعمل الرموز الثلاثة الأولى بصورة دائمة عادة بينما استعمال الاثنان الآخران اختياري.
يدل الحرف الأول على الجوف المفعل ( البطين = V ، الأذين = A ، الأذين والبطين D )

ويدل الحرف الثاني على الجوف الذي يلتقط الإيزاع ( البطين = V ، الأذين = A ، الأذين والبطين D ، ولا واحد = O )

ويدل الحرف الثالث على نوع الاستجابة. فالتي تشعر بالفعالية القلبية الذاتية والتي تثبط الناظم هي ( I ) والتي تحدث انطلاق الإيزاعات في فترة العصيان هي ( T ) والتي تؤدي إلى انقباض البطين استجابة لتفعيل الأذين والتي تثبط تنبه البطين بوجود ضربة بطينية طبيعية هي ( D ).

ويدل الحرف الرابع على برمجة الناظم . ويدل الحرف الخامس على كونه مضاداً للانظميات السريعة .

وأهم مميزات الناظم مزدوج الحجرة هو الحفاظ على التواقت الأذيني البطيني و/أو قدرته على زيادة سرعة البطين عند زيادة سرعة الأذين .

وقد وضع صمام أمان في الأنواع DDD و VDD حتى لا تتجاوز الاستجابة البطينية حداً محدداً لها بالناظم فيما لو حدثت لانظمية أذينية سريعة .

توجد مشكلة تحدث فقط قي الأنواع ثنائية الجوف ( VDD أو DDD ) هي أن زوال الاستقطاب البطيني الناجم عن الفعالية الأذينية المفعلة بالناظم قد يؤدي إلى تسرع قلب يكون الناظم وسيطاً لها ، فخلال تسرع القلب الذي يتوسطه الناظم .

يشعر الناظم بموجة P الراجعة التي تحدث بعد الضربة البطينية المفعلة أو بعد مركب بطيني مبكر مؤدية إلى تفعيل آخر للبطين بعد التأخر المبرمج بين الضربتين الأذينية والبطينية ( مقلدة التأخر الطبيعي للنقل في العقدة الأذينية البطينية ) ، ويمكن لهذه الضرية البطينية الأخيرة المفعلة أن تنتقل أيضاً إلى الأذين بالطريق الراجع محدثة موجة P يشعر بها الناظم مؤدياً إلى تفعيل آخر للبطين .

وإذا استمر ذلك ، حدث تسرع قلب مستمر متبادل أو مرتد يستعمل الناظم كذراع للنقل للأمام. لا تحدث هذه اللانظميات بالنواظم الجديدة المبرمجة جيداً وخاصة المبرمجة للعصيان الأذيني.

جدول يبين نواظم الخطا الشائعة :

قد يكفي زرع ناظم بسيط VVI للمريض الذي يصاب أحياناً ببطء نبض عرض أو الذي لا يحتاج إلى هيمودينمية تامة ، ولكن من المهم الحفاظ على التواقت الأذيني البطيني الفيزيولوجي عند بعض المرضى .

قد يحافظ على زيادة سرعة القلب بالجهد إما بزرع ناظم ثنائي الجوف يتواقت تفعيله مع الأذينين ( مثلاً DDD ) أو بالناظم VVI الذي يشعر بالحوادث الفيزبولوجية كالجهد ويمكنه أن يزيد سرعة نظمه تبعا ًلذلك .

قد تتظاهر سوء وظيفة الناظم ب :
ا - إخفاقه في تفعيل القلب .
2 - اضطراب في حساسيته ( إما زيادتها أو انخفاضها ) .
3 - اضطراب في سرعة إطلاقه .

قد تكون سوء الوظيفة متقطعة غير ثابتة . وتغير كثير من النواظم من سرعتها عندما تقترب المدخرة من نهايتها .