تخطيط القلب الكهربائي

تنشأ الإيزاعات ( Impulses ) في العقد الجيبية ، وتسير خلال الأذين مؤدياً لانقباضه ، ويحدث تأخر في النقل في الوصل الأذيني البطيني ، ثم يسير الإيزاع من العقد الأذينية البطينية إلى حزمة هيس الرئيسية التي تتفرع إلى الغصينين الأيمن والأيسر ، ثم إلى العضلة القلبية بواسطة ألياف بوركنجي.

مركب لتخطيط قلب كهربائي طبيعي وضعت عليه أسماء الموجات والفترات .

ينجم تخطيط القلب الكهربائي عن الفعالية الكهربائية للقلب والتي تسجل بواسطة مساري عبر الجلد.
وتخطيط القلب الكهربائي هو مجموع كافة كمون العمل القلبي المسجل من المسري الجلدي.

ـ تمثل موجة P زوال الاستقطاب الأذيني.
ـ أما برهة PR فتمثل المدة اللازمة للإيزاع لينتقل من العقدة الجيبية عبر الأذين والعقدة الأذينية البطينية وجهاز هيس _ بوركنجي إلى النقطة التي يفعل فيها الإيزاع الخلايا العضلية القلبية.
ـ ويمثل مركب QRS زوال استقطاب مجموع الخلايا العضلية القلبية للبطين ( الطور O من كمون الفعل القلبي ) وتمثل قطعة ST الطور الأفقي ( الطور 2) .
ـ وتمثل موجة T عودة الاستقطاب السريع ( الطور 3) للقلب ككل.

يتفعل الحجاب بين البطينين من الأيسر إلى الأيمن قبل تفعيل أي جزء من البطين ، ثم تتفعل كتلة البطين كافة بوقت واحد ، وأخيراً تتفعل قاعدة القلب في الأعلى.

يمكن أن تمثل الفعالية القلبية الكهربائية بمخطط محوري موجه ( Vector ) والذي يعطي القيمة للشدة والاتجاه بأي وقت من أوقات الدورة القلبية ، ويسمى الـ QRS أثناء زوال الاستقطاب بالمحور القلبي ويمكن أن يميز باستعمال تخطيط القلب الكهربائي السطحي.

يمثل المحور العمودي الارتفاع بالميلي فولت ( 10 ملم = 1ميلي فولت ) ، ويمثل المقياس الأفقي الوقت (5 ملم = 0,20 من الثانية وكل 1ملم = 0,04 من الثانية) ، والسرعة المعتادة لورق التخطيط هي 25 ملم/ثانية ، ولذا يمكن معرفة سرعة القلب بقياس مسافة PR بالمليمترات وتقسيم الرقم 1500 عليه ، أو PR بالميلي ثانية وتقسيم الرقيم 60,000 عليه.

أول ما يرى في التخطيط موجة P وهي ذات ارتفاع منخفض وتواتر منخفض أيضاً ، وتمثل زوال استقطاب الأذين. أما برهة PR فهي القسم الكائن على خط السواء الكهربائي بين موجة P وموجة QRS ، تقاس برهة PR من بدء موجة P أكثر من 0,20 ثانية حصار الدرجة 0,12-0,20 من الثانية. ويسمى تطاول برهة PR أكثر من 0,20 ثانية صحار الدرجة الأولى.

ويسمى المركب السريع ذو الارتفاع العالي التالي لبرهة PR بالمركب QRS ويمثل زوال استقطاب البطين. لا ترى عادة عودة استقطاب الأذين في تخطيط القلب الكهربائي ، إذ أن ارتفاعهما وتواترها منخفضان ، وتحدث بصورة متوافقة مع زوال استقطاب البطين.

وتسمى الموجة السلبية البدئية لمركب QRS بموجة Q والموجة الإيجابية البدئية بموجة R ،وإذا حدثت موجة سلبية ثانية فتسمى موجة S .

وتسمى الموجة الإيجابية التالية لموجة S موجة R ' ، والمسافة بين بدء ونهاية مركب QRS برهة QRS وهي عادة أقل من 0.10 من الثانية.

وتستعمل الحروف الكبيرة والصغيرة للدلالة على الحجم النسبي لموجات QRS ، فمثلاً QRS تدل على موجة Q صغيرة و R كبيرة و S صغيرة. ويسمى الجزء ذو السواء الكهربي التالي لمركب QRS بقطعة ST يتبعها انثناء ذو تواتر منخفض هو موجة T ، والتي تمثل عودة استقطاب البطين تقاس مسافة QT من بدء مركب QRS حتى نهاية موجة T وتمثل وقت الانقباض القلبي الكهربائي.

وتمثل برهة QT فترة عصيان العضلة القلبية البطينية وتختلف تبعاً لسرعة القلب إذ تقصر كلما تسرع القلب وتقيس برهة ST عادة من 0,35_ 0,44 من الثانية لسرعة قلبية بين 60-100/دقيقة،

برهة QT المصححة ( في الحالة الطبيعية أقل من 0,42 ثانية للرجال وأقل من 0,43 ثانية للنساء ) .

وقد ترى لدى بعض المرضى فنية عريضة ذات ارتفاع منخفض تتبع موجة T وتسمى موجة U ولا يعرف تماماً منشؤها ويسمى الوصل بين QRS وقطعة ST بنقطة J .

شكل سداسي الأقطار لأقطار المستوى الجبهي مشيراً إلى قيمة انحراف المحور الأيمن أو الأيسر الشاذ لمركب QRS .

يمثل الشكل السابق مثلث إينتهوفين وأقطاب كل من الاتجاهات الستة للأطراف توصل المساري إلى الذراع اليسرى واليمنى والساق اليسرى ( بينما تشكل الساق اليمنى مسراً أرضياً كهربائياً ) ، ويعطي الاتجاه I فرق الكمون بين الذراع اليمنى واليسرى (الذراع اليسرى إيجابي) أما الاتجاه II فيعطي فرق الكمون بين ذراع اليمنى والساق اليسرى ( الساق اليسرى إيجابي ) ويعطي الاتجاه III فرق الكمون بين الذراع اليسرى والساق اليسرى (الساق اليسرى إيجابي ) ، وكذلك فإن الاتجاهات المضخمة في الأطراف avf, avr , avl هي إيجابية باتجاه الذراع اليسرى والذراع اليمنى والساق اليسرى بالتتالي. وهي اتجاهات وحيدة القطب ، أي أنها تقيس فرق الكمون بين ذراع وبين منطقة مركزية ، وترسم هذه الاتجاهات الستة عندما تؤخذ مع بعضها دائرة كاملة في المستوى الجبهي.

فباستعمال هذه الاتجاهات الستة في المستوى الجبري يمكن تقييم المحور الجبهي للقلب. وأكثر المحاور أهمية المحور الوسطي لسهم QRS وهو عادة بين -30 درجة و+90 درجة ويسمى انحراف محور أيسر إذا كان وسطي محور QRS أعلى من -30 درجة وانحراف محور أيمن إذا كان أكثر من +90 درجة. أما المحور الطبيعي لموجة T فيكون بين 30و45 درجة من محور QRS . وتكون الاتجاهات التي تحتوي على مركب QRS كبير سلبي أم إيجابي ، موازية للمحور الوسطي لمركب QRS .


أما الاتجاهات التي على خط السواء الكهربي أو التي لها مركبتان مستويتان سلبي وإيجابي فتكون عمودية على محور QRS .

وبالإضافة للاتجاهات الستة الجبهية هنالك ستة اتجاهات قياسية صدرية ، هي الاتجاهات من V1 إلى V6 وهي وحيدة القطب تتوضع على جدار الصدر الأمامي. تعتبر الاتجاهات الصدرية إيجابية ، والمركز هو القطب السلبي ( اتجاهات وحيدة القطب ). فالاتجاه V1 وإلى حد ما V2 قريبان من البطين الأيمن والحجاب بين البطينين ، أما الاتجاهات V4 و V5 و V6 فهي قريبة من الجدار الجانبي للبطين الأيسر.

ويكون للاتجاه V1 عادة موجة R صغيرة وموجة S كبيرة ، ويكون للاتجاهات في منتصف الصدر مركبات R و S متساوية ، وللاتجاهات V5 و V6 موجة R كبيرة وموجة S صغيرة ( تكون مسبوقة عادة بموجة Q صغيرة ) والتي تعكس هيمنة البطين الأيسر لدى البالغين.

فإذا كان للاتجاهات اليمنى V1 و V2 موجتا R و S متساويتان نوعاً ما ، ودون أي شواذ آخر، يقال بوجود دوران عكس عقارب الساعة ، وإذا كانت موجتا R و S متساويتين في الاتجاهين V5 و V6 فيقال بوجود دوران باتجاه عقارب الساعة ، وقد تكون هذه الموجات من الاختلافات الطبيعية.

أما تخطيط القلب السهمي ( الفكتور ) فهو تخطيط ثنائي الاتجاه من الأسهم ناجمة عن زوال استقطاب الأذين والبطين ، ونادراً ما يستعمل التخطيط السهمي في الوقت الحاضر.

نماذج تخطيط قلب كهربائي غير طبيعية:
إن السهم الطبيعي لموجة P الطبيعية إيجابي في الاتجاهات aVF,II,I وسلبي في الاتجاه aVR.

يمكن استخدام تخطيط القلب الكهربائي لتشخيص ضخامة القلب الأيسر ، ولكنه غير حساس نسبياً ، فيؤدي البطين المتضخم إلى زيادة الفولتاج التخطيطي الذي يستخدم بمعادلات مختلفة لتشخيص ضخامة القلب الأيسر. ولكن يمكن لصغار السن الأسوياء أو يُبدوا فولتاج تخطيط عالي ، لذا لا تنطبق هذه المعايير على المرضى تحت الخامسة والثلاثين من العمر. ويجب أن يوجد معيار واحد آخر على الأقل لتشخيص ضخامة البطين الأيسر

تتناسب درجة انحراف محور القلب نحوى الأيمن مع درجة ضخامة البطين الأيمن نوعاً ما ، وكذلك في وجود أشكال معينة من QRS ( مركب qR في V1 يترافق بضغط بطين أيمن يزيد عن ضغط البطين الأيسر ).

قد تؤدي الصمة الرئوية الحادة إلى تغيرات تخطيطية عابرة وغير وصفية ، تتضمن تغيرات في الأذين الأيمن ، وانحراف أيمن ، ودوران القلب مع عقارب الساعة ، وحصار غصن أيمن كامل أو غير كامل ، وموجة S في الاتجاهات III,II,I ( نموذج S1 S2 S3 ) ، وانقلاب موجة T في الاتجاهات الصدرية اليمنى ، وليس من النادر مشاهدة اللانظميات الأذينية.

وتعزى التغيرات التخطيطية للمرض الصدري الساد المزمن إلى التغيرات في حجوم الرئة وإلى ضخامة البطين الأيمن ، فغالباً ما نرى ضخامة أذين أيمن ، وانحراف محور القلب نحوى الأيمن ، ودوراناً مع عقارب الساعة ، وقد يرى نموذج S1 S2 S3 ، وقد يكون فولتاج QRS منخفضاً ، وترى ضخامة قلب أيمن إلى حد ما.

ـ التظاهرات التخطيطية لضخامات الأجوف :

ينقسم الجذع الرئيسي لحزمة هيس إلى غصن أيمن وغصن أيسر ، ويؤدي تأخر أوحصار النقل في أي من هذين الغصنين إلى تغيرات تخطيطية واصمة في كل منها برهة مركب QRS 0,12 من الثانية أو أكثر.

وغالباً مايشير حصار الغصن الأيسر إلى مرض قلبي عضوي ، ففي حصار الغصن الأيسر يكون بدء تفعيل الحجاب غير طبيعي ، ولذا لايمكن تشخيص احتشاء عضلة قلبية بالاعتماد على موجة Q في الـ0,04 من الثانية الأولى من مركب QRS .

وكذلك لايمكن تشخيص ضخامة البطين الأيسر بوجود حصار غصن أيسر.
يمكن أن يترافق حصار الغصن الأيمن بمرض قلبي عضوي ، ولكن يرى أحياناً في قلب يبدو طبيعياً. يتأخر تفعيل البطين الأيمن لذا يكون سهم مركب QRS ومتجهاً إلى الأعلى والأمام. ويكون التفعيل البدئي للبطين طبيعياً ( يحدث التفعيل الحجابي بصورة طبيعية من الغصن الأيسر ) ولذا يمكن تشخيص احتشاء عضلة قلبية بوجود حصار غصن أيمن.

ـ التظاهرات لإحصار الأغصان :

آ_ إحصارات غصن أيسر
ب_ إحصارات غصن أيمن

ويبدو أن الغصن الأيسر ينقسم في أكثر القلوب إلى قسمين رئيسسيين هما الغصين الايسر الأمامي (العلوي) والغصين الصفلي (الخلفي) ويسمى تأخر النقل في أي منهما بالحصار النصفي أو حصار الغصينات ، ويبدل تتالي زوال استقطاب البطين الأيسر والذي ينعكس بانحراف في محور القلب بالاتجاه الجبهي.

وبما أن الغصين الأيسر الأمامي مفرد وأصغر من الغصين الخلفي لذا فإن حصار الغصين الأيسر الأمامي أكثر مصادفة من الخلفي ، وبالواقع فإن حصار الغصين الخلفي غير شائع دون حصار غصن أيمن مرافق.

ويشير حصار الغصنين إلى حصار غصن أيمن مترافق مع إحصار أيسر أمامي أو خلفي. وعند وجود شواهد تدل على حدوث تأخر في النقل أو حصار في الغصينات الثلاث (مثل حصار الأغصان المتناوب ، أو حصار غصن أيسر درجة أولى تحت حزمة هيس ، أو حصار قلب تام تحت حزمة هيس ).

أما متلازمات التنبيه المبكر ( النقل المتسارع ) فسوف تبحث في الفصل التاسع.

المظاهر التخطيطية في إحصارات الغصينات:

تغير التطورات في احتشاء العضلة القلبية الخلفي السفلي. التخطيط الأولي (الشاهد ) طبيعي. يظهر التخطيط الذي أجري بعد ساعتين من ألم الصدر ظهور مبكر لموجة Q وارتفاع شديد في قطعة ST وموجة T فوق الحادة في الاتجاهات II,III,aVF وتوجد بالإضافة لذلك موجة R أبكر مع انخفاض في قطعة ST وموجة T سلبية في الاتجاهات V1-V2 وتشير هذه التغيرات المبكرة إلى حدوث احتشاء عضلة قلبية خلفي سفلي حاد. يظهر تخطيط القلب الكهربائي بعد أربع وعشرين ساعة تغيرات تطورية أخرى. تصبح موجة Q في الاتجاهات aVF و III و II أكبر وتعود قطعة ST إلى خط السواء الكهربي تقريباً وتبدأ موجة T في الانقلاب في الاتجاهات V1-V2 وتتجاوز مدة موجة R 0.04 من الثانية ، وتنخفض قطعة ST وترتفع موجة T فوق خط السواء(في هذا المثال تمتد هذه التغيرات التخطيطية في احتشاء العضلة القلبية الخلفي الحقيقي إلى ما بعد V2 ، وفي العادة لا تشمل التغيرات إلا الاتجاهات V1-V2 ). تحدث تغيرات طفيفة في الأيام الثمانية التالية.

وأخيراً ، وبعد ستة أشهر ، يبدي تخطيط القلب الكهربائي موجة Q كبيرة وقطعة ST على خط السواء الكهربائي وانقلاب موجة T في الاتجاهات II,III,aVF وموجة R أكبر ، وكذلك قطعة ST على خط السواء الكهربائي وموجة T مرتفعة في الاتجاهات V1-V2 مما يشير إلى وجود احتشاء عضلة قلبية خلفي سفلي قديم.


يفيد تخطيط القلب الكهربائي في تقييم المصابين بنقص التروية القلبية. ويتظاهر نقص التروية غير الشامل لسمك الجدار بانحراف قطعة ST إلى أسفل أو تزحلها نحوى الأسفل ( بما لا يقل عن 1ملم ) وهو التغير الكلاسيكي لقطعة ST المشاهدة أثناء تخطيط القلب الكهربائي الجهدي في نقص التروية. ولكن انقلاب موجة T و تزحل ST غير وصفي ويجب أن يربط دوماً مع الموجودات السريرية.

أما ارتفاع قطعة ST فهو أكثر نوعية ووجوده يثير قليلاً من التشخيصات التفريقية. قد يحدث ارتفاع قطعة ST في احتشاء العضلة القلبية الحاد الشامل لسمك الجدار ، وفي أم دم البطينية الحادثة بعد الاحتشاء ، وفي التهاب التأمور ، وفي الخناق المغاير ( خناق برنزميتال التالي لتشنج الشريان الإكليلي ) ، وقد يكون موجوداً في بعض الحالات الطبيعية ( عودة الاستقطاب الباكر ). ويسمى ارتفاع قطعة ST الناجم عن نقص التروية الحاد بتيار الأذية Current Of Injury .

يتوضع الاحتشاء تخطيطياً في مناطق مختلفة من القلب. ويتصف احتشاء العضلة القلبية الشامل لسمك الجدار بحدوث موجة Q والتي لا تقل مدتها عن 0.04 من الثانية ، وبتطورات تخطيطية وصفية ، والتي يختلف زمن حدوثها اختلافاً كبيراً وتظهر المساري الموضوعة على المناطق المقابلة لمنطقة الاحتشاء تزحلاً في قطعة ST ( التغيرات المتبادلة ).

ويشير بقاء ارتفاع ST بعد عدة أسابيع من الاحتشاء الحاد إلى تشكل أم دم بطينية ، فوجود موجة Q وانقلاب موجة T يشير لاحتشاء العضلة القلبية ويسمح بتشخيصه على تخطيط قلب كهربائي واحد ، ولكن لا يحدد وقت حدوثه. أما التغيرات التخطيطية لاحتشاء العضلة القلبية تحت الشغاف ( ويسمى أيضاً بالاحتشاء غير الشامل لسمك الجدار أو الاحتشاء بدون موجة Q ) فتتضمن تزحل قطعة ST إلى الأسفل وانقلاب موجة T والتي هي بحد ذاتها غير وصفية ، ويجب أن ترتبط الموجودات التخطيطية مع السريريات والخمائر القلبية لتأكيد التشخيص.

قد توجد موجة Q غير طبيعية في احتشاء العضلة القلبية ، وتتضمن الحالات التهاب العضلة القلبية ، والداء النشواني القلبي ، والإصابات العضلية العصبية مثل الحثل العضلي ، واستبدال العضلة القلبية بالورم ، والساركوئيد ، والمرض الرئوي المزمن الساد ، واعتلال العضلة القلبية الضخامي ، وبعض نماذج من متلازمة وولف - باركنسون - وايت.

التغيرات الأولية في موجة T التي تحدث بغياب أي تغيرات مرضية في مركب QRS ، أما التغيرات الثانوية في موجة T فهي التي تحدث نتيجة تغيرات في مركب QRS ، لذا يمكن أن تعزى التغيرات الثانوية إلى حصارات الغصن أو إلى التنبيه المبكر للبطن. وقد تحدث التغيرات الأولية بأدوية عديدة أو باضطرابات شاردية أو بنقص التروية القلبية يتضمن شواذ موجة U إما زيادة ارتفاع موجة U الإيجابية ، أو انقلاب موجة U . قد توجد موجة U إيجابية وعالية بصورة طبيعية عند وجود بطئ قلب أو نقص بوتاسيوم الدم أو بتناول بعض الأدوية خاصة الديجيتال وبعض أدوية اللانظيمية مثل الأميدارون. تحدث موجة U السلبية في ضخامة البطين الأيسر وفي نقص التروية القلبية. تكون موجة U الكبيرة تظاهرة لمتلازمة تأخر عودة الاستقطاب (تطاول QT ).

يشير التناوب الكهربائي إلى تناوب في فولتاج QRS وحتى في تناوب فولتاج موجات P وموجات T ، وأهم سبب للتناوب الكهربائي هو انصباب تأمور غزير.

وقد عددت الأدوية والحالات الاستقلابية التي تؤثر في تخطيط القلب الكهربائي ( الشكل 3-6 ). أما التظاهرات التخطيطية لالتهاب التأمور فتبحث في الفصل العاشر.

تخطيط القلب الكهربائي السيار المديد :
يستعمل تخطيط القلب الكهربائي السيار المديد ( مرقاب هولتر ) لكشف اضطرابات النظم عند المرضى الذين تشير أعراضه إلى اضطراب نظم ، أو لتقليم فعالية الأدوية للانظمية ، ويمكن كشف نوع وتواتر اللانظمية التي تحدث بصورة نادرة أو أثناء فعالية المريض اليومية.

توضعات احتشاء العضلة القلبية :

التطورات التخطيطية النموذجية لاحتشاء العضلة القلبية الشامل للجدار:

وكذلك يمكن لهذا الفحص أن يسجل التغيرات في مركب QRS وفي قطعة ST ، وفي موجة T ، ولذا فقد تفيد في تقييم نقص التروية المحدث لتغيرات تخطيطية ، ولكن لايزال استعمال هولتر في تشخيص نقص التروية القلبية قابلاً للأخذ والرد يسجل عادة اتجاهان من تخطيط القلب الكهربائي بصورة متزامنة بواسطة مساري ملتصقة بجلد المريض ، ويحمل صندوق صغير يحتوي على جهاز تسجيل طوال مدة التسجيل ، وهي عادة 24 ساعة ، ويشجع المريض على المحافظة على فعاليته المعتادة وعلى إجراء أية فعالية يظن المريض أنها قد تسبب اللانظمية التي يشعر بها.

ويمرر الشريط على الجهاز ماسح بسرعة عالية ، ويتدخل المرقاب لتسجيل نماذج تخطيطية للانظمية أو يمرر على جهاز كمبيوتر الذي يسجل تقرير أو مفصلاً. أما عندما يشتكي المريض من اضطراب نظم نادرة الوقوع وصعب الكشف في تخطيط 24 ساعة فقط ، فيحمل المريض المسجل لعدة أيام. ويفعل الجهاز عند ظهور الأعراض فقط ، أو يرسل التخطيط عبر جهاز الهاتف.