الربو

H. تدبير الربو الحاد الشديد:
يهدف التدبير إلى حماية المريض من الموت وإعادة الوظيفة الرئوية إلى طبيعتها ليكون المريض في أحسن الأحوال بأسرع ما يمكن والمحافظة على وظيفة رئوية مثالية والوقاية من النكس الباكر، ويمكن مشاهدة مظاهر الربو الحاد الشديد في (الجدول 32). ينبغي تسجيل الـ PEF مباشرة عند جميع المرضى مالم يكن المرض شديداً لدرجة تعيق أن يكون المريض متعاوناً. ويكون تفسير قياس الـPEF أكثر سهولة عندما يُعبر عنها بنسبة مئوية من القيمة الطبيعية المتوقعة أو من أفضل قيمة سابقة تم تسجيلها أثناء المعالجة المثالية، وعندما لا يتوفر أي منهما فإن اتخاذ القرارات ينبغي أن يكون بناءً على القيم المطلقة المسجلة مع الأخذ بعين الاعتبار أن القيم السوية تختلف تبعاً للعمر والجنس والطول، فالقيم 200 لتر/دقيقة في المريض الربوي الذي كان سابقاً بوضع جيد تدل على مرض شديد أما القيم 100 لتر/دقيقة فيجب اعتبارها دليلاً على حالة مهددة للحياة.

1. المعالجة الفورية (انظر الشكل 27):
a. الأوكسجين: ينبغي إعطاء الأوكسجين بأعلى تركيز متوفر (عادة 60%) حيث أن المعالجة بالأوكسجين عالي التركيز لا تسبب أو تفاقم احتباس ثاني أوكسيد الكربون في الربو ويجب ألا يعتبر وجود احتباس ثاني أوكسيد الكربون مضاد استطباب لاستعمال المعالجة بالأوكسجين عالي التركيز، وبعد ذلك يمكن أن يُعدل تركيز الأوكسجين المستخدم تبعاً لقياسات غازات الدم الشرياني إذ ينبغي المحافظة قدر المستطاع على الضغط الجزئي لـ O2 أكثر من 8.5-9 kPa.

b. جرعات عالية من شادات المستقبلات الإدرينالينية بيتا2 الإنشاقية: ينبغي إعطاء شادات المستقبلات الإدرينالينية بيتا2 إرذاذاً باستعمال الأوكسجين إذا أمكن ذلك، إذ ينبغي إعطاء السالبوتامول 2.5-5 مغ أو تيربوتالين 5-10مغ بشكل بدئي وتُعاد في غضون 30 دقيقة عند الضرورة، وعندما تُعطى المعالجة خارج المشفى ولا يكون الأوكسجين متوفراً فيمكن استعمال ضاغطة الهواء لتشغيل المرذّة (جهاز الإرذاذ)، ومن الطرق البديلة لإعطاء جرعات عالية من شادات المستقبلات الأدرينالينية بيتا2 خلال الممارسة العامة القيام بضغطات متعددة للـ MDI إلى داخل جهاز الفاصلة Spacer كبيرة الحجم.

c. الستيروئيدات القشرية الجهازية: تكون الستيروئيدات القشرية الجهازية ضرورية لمعالجة كل حالات الربو الحاد الشديد، إذ ينبغي إعطاء بريدنيزلون فموي 30-60 مغ (أو هيدروكورتيزون وريدي 200 مغ إذا كان المريض غير قادر على البلع أو يتقيأ) بشكل بدئي، ولا يُنصح باستعمال الأمينوفللين وريدياً.

الشكل 27 (اضغط على الشكل للتكبير): المعالجة الفورية لمرضى الربو الحاد الشديد.

2. التدبير التالي:
يجب مراقبة كل المرضى بشكل محكم مع الاستمرار بالمعالجة بالأوكسجين، فإذا ما استمرت مظاهر الخطورة فيمكن أن تكون هناك حاجة لإجراءات إضافية (انظر الجدول 33).

ينصح بالمعالجة بالبريدنيزولون الفموي 30-60 مغ يومياً للمرضى المستجيبين للمعالجة، لكن في المرضى ذوي الحالات الخطيرة يجب المتابعة بهيدروكورتيزون وريدي 200 مغ كل 6 ساعات، وتكون التهوية الآلية ضرورية كإجراء منقذ للحياة في عدد قليل من المرضى، كما يمكن مشاهدة استطبابات التنبيب الرغامي والتهوية بالضغط الإيجابي المتقطع في (الجدول 34).

3. مراقبة المعالجة:
يجب القيام بتسجيل الـ PEF كل 15-30 دقيقة لتقييم الاستجابة الباكرة وبعد ذلك يُسجّل عند الضرورة، وفي المشفى يجب تخطيط قيم PEF كل 4-6 ساعات قبل وبعد المعالجة بالموسعات القصبية الإنشاقية خلال فترة الإقامة في المشفى. وتعتبر إعادة قياس الضغوط الجزئية لغازات الدم الشرياني والـ PH أو
+H في غضون 1-2 ساعة أمراً ضرورياً في كل المرضى إذا أظهرت العينة الشريانية الأولى أية مظاهر لحالة مهددة للحياة (انظر الجدول 33)، وتكون المراقبة المستمرة للإشباع الأوكسجيني بمقياس الأكسجة النبضي قيمةً في كل المرضى للمساعدة على تقييم الاستجابة، كما يمكن لقياس الأكسجة أن يقي من الحاجة لإعادة الخزع الشرياني في بعض المرضى.

ديفيدسون Davidson's