التهاب الكلى الخلالي
INTERSTITIAL NEPHRITIS

I. التهاب الكلى الخلالي الحاد ACUTE INTERSTITIAL NEPHRITIS:
يشير هذا المرض إلى التهاب حاد يصيب النسيج الأنبوبي - الخلالي. تشمل العوامل المحرضة الأدوية والسموم والعديد من الأمراض الجهازية والإنتانات (انظر الجدول 23).

تظهر الخزعات الكلوية (انظر الشكل 32) التهاباً شديداً مع كريات بيض متعددة أشكال النوى وكريات لمفاوية تحيط بالأنابيب والأوعية الدموية وتغزو الأنابيب (التهاب الأنابيب) وأحياناً توجد كريات بيض حمضة (ولاسيما إن كان المرض محرضاً دوائياً).

الشكل 32: التشريح المرضي الأنبوبي. A. النسيج الأنبوبي الطبيعي: الأنابيب Back-to-Back. ترى الحواف الفرجوية (حواف الفرشاة) على الحواف داخل اللمعة لخلايا الأنابيب الدانية. B. التنخر الأنبوبي الحاد: توجد تهتكات متبعثرة في الأغشية القاعدية الأنبوبية، وتورمٌ وتفجي في الخلايا الأنبوبية، وفي أماكن التنخر والموت الخلوي المبرمج للخلايا الأنبوبية تنطرح الخلايا إلى داخل لمعة الأنابيب. خلال طور التجدد تلاحظ فعالية تفتلية (انقسام خيطي) أنبوبية زائدة. يكون الخلال متوذماً ومرتشحاً بالخلايا الالتهابية. تكون الكبب (غير ظاهرة في الشكل) طبيعية نسبياً رغم وجود توذم خلوي بطاني وترسب الليفين. C. التهاب الحويضة والكلية الجرثومي الحاد: ارتشاح التهابي واسع الانتشار يلاحظ فيه العديد من العدلات. تتشكل أسطوانات حبيبية ضمن بعض الأنابيب المتوسعة. بعض الأنابيب الأخرى ترى بصعوبة بسبب امتداد الأذية والالتهاب. D. التهاب كلى خلالي أرجي. عند هذا المريض الذي يعالج بمضادات الالتهاب اللاستيروئيدية يشاهد ارتشاح خلوي واسع بالخلايا وحيدة النوى (لا توجد عدلات) يشمل الأنابيب فقط دون أن يصيب الكبب (غير ظاهرة في الشكل). أحياناً تكون الحمضات مسيطرة (يبدو المظهر الباثولوجي الخاص برفض الكلية المزروعة مشابهاً لهذه الحالة).

A. التشخيص:
إن أقل من 30% من المرضى المصابين بالتهاب الكلى الخلالي الحاد المحرض بدواءٍ ما يَظهر عليهم ارتكاس فرط حساسية دوائي معمم (حمى، طفح، كثرة الحمضات)، ويكون فحص البول بواسطة الشريحة غير دامغ عادة. على كل حال من الشائع وجود بيلة كريات بيض، وتكشف الحمضات في البول عند حوالي 70% من المرضى.

قد يكون تدهور الوظيفة الكلوية في التهاب الكلى الخلالي الحاد المحرض دوائياً دراماتيكياً ويقلد التهاب كبيبات الكلى سريع الترقي. قد يساعد أخذ القصة المرضية الدقيقة والفحص السريري المتقن والاختبارات النوعية في وضع التشخيص، ولكن عادة يستطب إجراء خزعة كلوية. كذلك فإن درجة الالتهاب المزمن في الخزعة تعد مؤشراً مفيداً لتوقع الإنذار بالنسبة لكيفية تطور الوظيفة الكلوية. يبقى العديد من المرضى غير مصابين بشح البول رغم تعرضهم لقصور كلوي حاد متوسط الشدة، ودوماً يجب التفكير بالتهاب الكلى الخلالي الحاد عند مواجهة مريض مصاب بقصور كلوي حاد دون وجود شح بول.

B. التدبير:
يمكن تدبير القصور الكلوي الحاد بشكل محافظ، ويحتفظ بالديلزة فقط للمريض الأعراضي أو العليل الذي يزيد تركيز البولة الدموية عنده عن 30 ميلي مول/ليتر. يشفى العديد من مرضى التهاب الكلى الخلالي الحاد المحرض دوائياً بعد إيقاف الدواء المتهم فقط، ولكن الستيروئيدات القشرية (1 ملغ/ كغ/ اليوم) تسرع الشفاء وقد تمنع التندب على المدى الطويل. يجب علاج الأسباب النوعية الأخرى (انظر الجدول 23) عند إمكانية ذلك.

II. التهاب الكلى الخلالي المزمن:
A. الأسباب:
ينجم التهاب الكلى الخلالي المزمن عن مجموعة متباينة من الأمراض الملخصة في (الجدول 24). على كل حال من الشائع تماماً أن يشخص هذا المرض متأخراً ودون العثور على سبب واضح.

B. المظاهر السريرية:
يراجع معظم المرضى والذين يكونون من البالغين وهم مصابون بقصور كلوي مزمن وارتفاع توتر شرياني وكليتين صغيرتين. يكون القصور الكلوي المزمن متوسط الشدة غالباً (تركيز البولة 25 ميلي مول/ليتر)، ولكن بسبب اضطراب الوظيفة الأنبوبية يكون اضطراب التوازن الشاردي في الحالات النموذجية شديداً (فرط بوتاس الدم، حماض). يكون فحص البول لا نوعياً. يراجع قلة من المرضى بانخفاض التوتر الشرياني والبوال ومظاهر نضوب الصوديوم والماء (انخفاض التوتر الشرياني وانخفاض الضغط الوريدي الوداجي) مما يشير لأذية شديدة على مستوى القنوات الجامعة (اعتلال كلوي مضيع للملح). إن اضطراب القدرة على تكثيف البول وحبس الصوديوم يضع المرضى المصابين بالتهاب الكلى الخلالي المزمن أمام خطورة التعرض لقصور كلوي حاد مضاف حتى مع ضياع متوسط الشدة للماء والملح خلال الإصابة بمرض حاد.

يشاهد التهاب الكلى الخلالي المترافق مع أورام في الجهاز الجامع في اعتلال بالكان الكلوي (حيث اكتشفت الحالات الأولى منه) ولقد نسبت لتناول سموم فطرية ولاسيما سم Ochratoxin A الموجود في الأطعمة المصنوعة من الحبوب المحفوظة. كذلك اتهم سم نباتي هو حمض Aristolochic في إحداث متلازمة كلوية مترقية بسرعة تالية لتناول عشبة صينية. قد لا يكون فرط بوتاس الدم متناسباً في شدته مع درجة التهاب الكلى الخلالي المزمن أو مع درجة اعتلال الكلى السكري المنشأ بسبب نقص الألدوستيرون ناقص الرينين. يشاهد الحماض الأنبوبي الكلوي غالباً في النقيوم والساركوئيد والداء النشواني.

C. التدبير:
يحتاج القصور الكلوي المزمن للتدبير المحافظ. قد تساعد الخطة التشخيصية الجيدة لكشف الأسباب الموجودة في (الجدول 24)، قد تساعد في كشف دواء أو سم نوعي محرض لهذا المرض مما يستدعي إيقافه، أو في كشف مرض نوعي قابل للعلاج. يعالج الحماض بإعطاء بيكاربونات الصوديوم فموياً، وبالمقابل يحتاج فرط بوتاس الدم لإجراءات علاجية إضافية.

III. الاعتلال الكلوي بالمسكنات ANALGESIC NEPHROPATHY:
قد يسبب تناول الأدوية المسكنة لفترة طويلة تنخراً حليمياً كلوياً والتهاباً كلوياً خلالياً مزمناً. يمكن تحريض هذه الأذيات عند الحيوانات بتناول أي مضاد التهاب لاستيروئيدي. أما عند الإنسان فإن أشهر محضر متهم في هذا المجال هو مزيج من الأسبيرين والفيناسيتين، ولقد شهدت حوادث هذه الأذية انخفاضاً ملحوظاً بعد سحب محضر فيناسيتين. ربما يكون التجفاف الذي ينقص معدل الجريان الدموي الكلوي إلى اللب ويؤدي لتركيز الأدوية فيه، ربما يكون عاملاً مشاركاً هاماً في تحريض هذه الأذية.

A. المظاهر السريرية:
عادة ما يكون المريض قد اعتاد على تناول الأدوية المسكنة (بوصفة طبية أو دونها) لعدة سنوات لتسكين ألم الظهر أو الصداع أو التهاب المفاصل الرثياني أو الفصال العظمي Osteoarthrosis. قد يكون المريض لا أعراضياً من الناحية السريرية عندما يكتشف لديه اضطراب دموي أو بولي خلال فحص طبي. يراجع المرضى المصابون باضطراب كلوي متوسط الشدة بالتعب والعطش والبوال الناجم عن اضطراب قدرة الكلية على التكثيف. إن الإنتانات البولية الناكسة شائعة، وإن حوالي 60% من المرضى يكونون مصابين بارتفاع التوتر الشرياني ولكن 10% يكون لديهم اعتلال مضيع للملح. غالباً ما تكون الأذية الكلوية المسيطرة أنبوبية، ومن الشائع أن تكون الكلى عاجزة عن حفظ الصوديوم ومن الشائع أن يوجد لدى المريض حماض أنبوبي كلوي. إن التنخر الحليمي شائع وقد يشكل الأذية الأولية في معظم الحالات. قد يصاب المريض بالقولنج الكلوي أو الانسداد الحالبي أو القصور الكلوي الحاد نتيجة مرور أشلاء الحليمات المتنخرة التي يمكن كشفها بفحص البول مجهرياً. كذلك قد يحدث قصور كلوي حاد يلي إنتان بولي أو يلي زيادة مفاجئة في جرعة المسكنات التي يتناولها المريض. على كل حال يراجع العديد من المرضى بقصور كلوي مزمن مترسخ. قد تتعرقل هذه الحالة باختلاط معروف جيداً هو كارسينوما الظهارة البولية (الحويضة، الحالب، المثانة).

B. الاستقصاءات:
بغض النظر عن قصة تناول الدواء المسكن يمكن أحياناً تشخيص هذه الحالة اعتماداً على الموجودات الشعاعية والدلائل الكيماوية الحيوية التي تشير لسوء وظيفة أنبوبية. إن مظهر الحليمات بتصوير السبيل البولي الظليل عبر الوريد أو بتصوير الحويضة بالطريق الراجع مشخص غالباً. ففي البداية تظهر المادة الظليلة على شكل سبيل صغير ضمن المادة الحليمية، لاحقاً قد تنفصل هذه الحليمات لتعطي منظراً يشبه منظر الخاتم. يحوي البولُ عادةً كرياتٍ حمراً، ومن الشائع وجود بيلة قيحية عقيمة. نادراً ما تزيد البيلة البروتينية عن 1غ/ 24 ساعة عند مراجعة المريض، ولكنها تميل للزيادة مع ترقي القصور الكلوي. تظهر الخزعة الكلوية تليفاً خلالياً منتشراً وضموراً أنبوبياً.

C. التدبير:
يجب إيقاف الأدوية المسكنة وإلا سيصاب المريض بقصور كلوي لاعكوس، وإن إيقاف الدواء المسكن المسبب سيؤدي لتحسن الوظيفة الكلوية وشفائها في حوالي 25% من المرضى. كذلك يتألف العلاج من الحفاظ على واردٍ كافٍ من السوائل بمعدل 2-3 ليتر يومياً. يجب علاج ارتفاع التوتر الشرياني والإنتانات، ويجب إعطاء كلور الصوديوم وبيكاربونات الصوديوم للحفاظ على حجم السائل خارج الخلوي حسب الحاجة ولتصحيح الحماض الاستقلابي عند الضرورة. إن المراقبة المنتظمة ضرورية. يستطب تطبيق الخطط العلاجية الخاصة بتدبير القصور الكلوي المزمن عندما يصل تدهور الوظيفة الكلوية لدرجة شديدة.

IV. الاعتلال الكلوي المنجلي SICKLE-CELL NEPHROPATHY:
إن تحسن بقيا المرضى المصابين بالداء المنجلي (راجع الأمراض الدموية) يعني أن نسبة أكبر منهم تعيش لتصاب باختلاطات مزمنة لانسداد الأوعية الدموية الدقيقة. في الكلية تكون هذه التبدلات واضحة بشكل أكثر في اللب حيث يحدث التمنجل في أوعيته بسبب نقص الأكسجة وفرط الحلولية. إن عجز قدرة الكلى على تكثيف البول والبوال يشكلان أبكر التبدلات المرضية، إن الحماض الأنبوبي البعيد وضعف إطراح البوتاسيوم علامتان نموذجيتان. إن التنخر الحليمي (كالملاحظ في الاعتلال الكلوي بالمسكنات) شائع جداً. عدد قليل من المرضى يتطور لديهم قصور كلوي بمراحله النهائية. يدبر هذا القصور اعتماداً على المبادئ المعتادة المعروفة ولكن الاستجابة للإريثروبيوتين المأشوب ضعيفة في هذه الحالة. إن المرضى الذين لديهم خلة منجلية معرضون لظهور بيلة دموية مجهرية غير معللة وللإصابة أحياناً بتنخر حليمي صريح.

V. الاعتلال الكلوي الجزري (التهاب الحويضة والكلية المزمن):
(REFLUX NEPHROPATHY (CHRONIC PYELONEPHRITIS:
هو عبارة عن التهاب كلية خلالي مزمن يترافق مع الجزر المثاني الحالبي في مرحلة باكرة من الحياة مع ظهور تندبات على الكلية تكشف بالاستقصاءات الشعاعية المختلفة. إن نسبة حدوث هذا المرض غير معروفة. وإن حوالي 12% من المرضى في أوربا الذين يحتاجون لعلاجٍ للداء الكلوي بمراحله النهائية لديهم تندب كلوي ولكن معايير التشخيص الدقيقة متبدلة.

A. الآلية الإمراضية:
يترافق الجزر المثاني الحالبي مع إنتانات بولية متكررة في الطفولة. وإلى وقت قريب كان يعتقد بشكل واسع بأن هذه العلاقة كانت حاسمة للتلازم بين الجزر المثاني الحالبي والأذية الكلوية المترقية. على كل حال فإن الاستقصاءات الشعاعية الحديثة أظهرت أنه قد تظهر التندبات في الرحم أولاً في غياب أي إنتان. وعلاوة على ذلك أظهرت الدراسات الوبائية والتجارب السريرية المضبوطة أن الجهود التي تبذل لتخفيض نسبة الترقي نحو القصور الكلوي بمراحله النهائية بواسطة الجراحة أو المقاربات الأخرى، أن هذه الجهود كانت غير مجدية.

حالياً اتضح أن الأهبة للإصابة بالجزر المثاني الحالبي تتكون من مركب جيني بشكل كبير، وهذا قد يترافق مع عسر تصنع كلوي وتشوهات أخرى في السبيل البولي. قد يحدث عادة من مثانة تبدو طبيعية في الظاهر ولكن في الحقيقة قد تكون مصابة بانسداد المخرج الناجم عادة عن الدسامات الإحليلية. وبغض النظر عن الآفات الأخرى فإن هذا الاضطراب يترافق مع الأهبة للإصابة بالإنتانات البولية.

إنه من المؤكد تماماً أن نوب التهاب الحويضة والكلية الشديد قد يسبب أحياناً أذية كلوية دائمة عند البالغين والأطفال على حد سواء. على كل حال نجد أنه (بغياب التشوهات البولية الأخرى) من النادر أن يسبب التهابُ الحويضة والكلية الحاد عند المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 5 سنوات تندباً كلوياً جديداً قابلاً للكشف أو تدهوراً في القدرة الوظيفية الكلوية. قد تحدث الأذية الكلوية الدائمة بالترافق مع وجود انسداد في السبيل البولي أو مع تشوه تشريحي آخر (مثل بعد زرع الكلية). إنه لمن غير الواضح فيما إذا كانت الدرجات الأخف من الإنتانات البولية قادرة على إحداث أذية كلوية مترقية لأن هذه النظرية لم يثبت بطلانها بشكل قاطع حتى الآن.

تتضاءل شدة الجزر مع نمو الطفل ليختفي عادة. وغالباً لا يكون قابلاً للكشف أو التشخيص عند البالغ الذي لديه كلية متندبة.

B. التشريح المرضي:
إن التبدلات التي تكون غير مشخصة قد تشاهد في كلية واحدة أو اثنتين وبشدات متفاوتة. يشاهد التندب الكلوي الصريح (في القطبين بشكل شائع) مترافقاً مع ضمور الكلى ومع ترقق اللب والقشر الكلوي. تتوضع التندبات الكلوية قرب الكؤيسات المتوسعة. نسجياً يلاحظ وجود تليف بقعي مع ارتشاح مزمن بالخلايا الالتهابية ويلاحظ أيضاً ضمور أنبوبي وتليف حول كبي وأخيراً تختفي النفرونات بمعالمها الطبيعية. قد تصاب الشرايين والشرينات بالتصلب والتضيق. تظهر الخزعات الكلوية عند المرضى المصابين ببيلة بروتينية شديدة وبارتفاع التوتر الشرياني ضخامة الكبب وتصلباً كبياً بؤرياً ربما كتبدل ثانوي.

C. المظاهر السريرية:
في العديد من الحالات لا توجد أعراض تنشأ مباشرة من الآفات الكلوية، ويراجع المريض متأخراً جداً وهو يعاني فقط من أعراض قصور كلوي مبهمة. قد يكون اكتشاف ارتفاع التوتر الشرياني أو البيلة البروتينية بالفحص الروتيني العلامة الأولى للمرض عند المرضى الذين ليس في سوابقهم إنتان بولي صريح. سيصاب جزء بسيط من المرضى الذين لديهم كلى متندبة بشدة بارتفاع التوتر الشرياني (أحياناً يكون شديداً) وبالقصور الكلوي المزمن في سن المراهقة. قد توجد أعراض منشأها من السبيل البولي وهي تشمل تعدد البيلات وعسرة التبول وألم ظهري قطني ممض. أحياناً يصاب المريض بالضعف والغشي نتيجة ضياع الملح في البول. إن البيلة القيحية والبيلة البروتينية التي تقل عن 1غ/ بول 24 ساعة شائعتان ولكن ذلك ليس قاعدة ثابتة إن الحصيات الكلوية أكثر شيوعاً.

تراجع العديد من النساء بارتفاع التوتر الشرياني و/أو البيلة البروتينية خلال الحمل. تلاحظ قصة عائلية إيجابية عند بعض المرضى مع انتقال على شكل خلة جسمية قاهرة.

D. الاستقصاءات:
في الحالات الخفيفة (درجة أولى أو ثانية) تمر كمية ضئيلة من البول إلى مسافة قصيرة ضمن الحالب خلال التبول، ثم تعود إلى المثانة بعد انتهائه لتشكل ثمالة بولية. أما في الحالات الشديدة (درجة ثالثة ورابعة)، يحدث القلس إلى الأعلى على طول الحالب كاملاً (انظر الشكل 33). وربما يصل إلى المتن الكلوي. يظهر التصوير الكلوي الظليل عبر الوريد علامات تشخيصية حيث تكون الكليتان صغيرتي الحجم ويلاحظ تقلص في المادة الكلوية بشكل موضع مترافقٍ مع تعجر الكؤيسات المجاورة (انظر الشكل 34). إن زرع البول إلزامي. تجرى الاستقصاءات التصويرية ولاسيما التصوير الكلوي بأمواج فوق الصوت والتصوير باستخدام النظائر المشعة لتحديد أي اضطراب يسبب إعاقة لجريان البول. إن التصوير بطريقة DMSA مفيد خاصة في كشف التندب انظر الشكل 9. إن تصوير الكلية بالنظير المشع مع تصوير بعد التبول أو التصوير المثاني- الإحليلي خلال التبول سيكشفان الجزر المثاني الحالبي. يجب تحري حالة الوظيفة الكلوية بقياس تركيز الكرياتينين والبولة في المصل وتراكيز شوارد البلازما وبقياس تصفية الكرياتينين.

الشكل 33: جزر مثاني حالبي (درجة رابعة) يظهر بتصوير المثانة الظليل خلال التبول. A. ملئت المثانة بوسيط ظليل عبر قثطرة بولية. حتى قبل بدء المريض بالتبول ظهر جزر مثاني حالبي صريح إلى حالبين متوسعين بشدة وجهاز حويضي كؤيسي متوسعٍ أيضاً. B. المثانة الآن فارغة باستثناء كمية بسيطة من الثمالة البولية، ولكن الوسيط الظليل احتُبِسَ في الجهاز الجامع في الجهتين.

الشكل 34: الاعتلال الكلوي الجزري (التهاب حويضة وكلية مزمن): يظهر التصوير البولي عبر الوريد تعجر الكؤيسات الذي يظهر بوضوح أكبر في القطب العلوي للكلية اليمنى. الكلية اليسرى تبدو طبيعية.

E. التدبير:
يجب علاج الإنتان البولي في حال وجوده (انظر EBM Panel)، وفي حال كان ناكساً قد يتم إعطاء الأدوية الوقائية واتباع الإجراءات التي تمنع النكس. في حال تطور تقيح كلوي أو إنتان كلوي وحيد الجانب أو في حال كان الألم مستمراً، في هذه الحالات قد يستطب إجراء استئصال كلوي أو إجراءات أخرى عديدة.

في حال وجود قصور كلوي مزمن يتم علاجه اعتماداً على المبادئ الأساسية العامة التي ذكرناها سابقاً. قد يترافق اعتلال الكلى الجزري مع تطور حالة مضيعة للملح ومع اضطرابات أنبوبية-خلالية أخرى، ويجب أن تعالج هذه المشاكل حسب المبادئ المذكورة سابقاً. إن ارتفاع التوتر الشرياني شائع، ونادراً ما يشفى باستئصال الكلية المريضة.

بما أن الجزر عند معظم الأطفال يميل للاختفاء عفوياً وبما أن التجارب أظهرت أن فائدة الجراحة المضادة للجزر ضعيفة أو معدومة، بسبب ذلك كله ليس من الشائع إجراء أي تداخل على الجزر رغم أن هذه الجراحة قد تؤخذ بالاعتبار في حال وجود التهاب حويضة وكلية ناكس. إن العلاجات الموضعية (مثل حقن مادة متوافقة حيوياً تحت الحالب) لازالت قيد الدراسة.

F. الإنذار:
يكون الإنذار جيداً عند الأطفال وعند البالغين الذين لديهم تندبات خفيفة أو أحادية الجانب شريطة أن يكون تطور المتن الكلوي طبيعي. عند وجد تندبات شديدة أحادية الجانب تحدث ضخامة معاوضة في الكلية الأخرى.

عند المرضى المصابين بداء شديد ثنائي الجانب نجد أن الإنذار يرتبط بقدرة الكلى الوظيفية وبارتفاع التوتر الشرياني والبيلة البروتينية، حيث يكون هذا الإنذار على المدى الطويل جيداً في حال كان تركيز الكرياتينين طبيعياً ولا يوجد لدى المريض ارتفاع توتر شرياني أو بيلة بروتينية.

ديفيدسون Davidson's