التدبير القوتي
DIETARY MANAGEMENT

إن التدابير القوتية ضرورية في معالجة كل المرضى المصابين بالداء السكري للوصول إلى الهدف العلاجي العام وهو الاستقلاب الطبيعي. ويبين (الجدول 17) أهداف المعالجة القوتية.

I. أنماط القوت الخاص بالسكري TYPES OF DIABETIC DIET:
يستخدم نمطان رئيسيان من القوت في معالجة الداء السكري وهما الأقوات منخفضة الطاقة – الخافضة للوزن والأقوات الحافظة للوزن. إن التأثير المفيد لتخفيض الوزن على معدل الوفيات عند الأشخاص البدينين غير المصابين بالداء السكري معروف جيداً وينطبق ذلك بشكل أوضح على المرضى البدينين المصابين بالداء السكري.

إن تدبير الأشخاص البدينين (المصابين بالداء السكري وغير المصابين) بواسطة القوت الفقير بالسكريات النقية refined والغني بالسكريات غير النقية Unrefined مع تحديد المحتوى الإجمالي من الطاقة يؤدي إلى زيادة التحسس للأنسولين. وهذا الأمر يعزز من هبوط غلوكوز الدم عند المريض البدين المصاب بالداء السكري وإن الآلية الدقيقة لهذا التأثير غير مؤكدة. ويؤدي تخفيض وزن الجسم إلى زيادة هذا التأثير ويساعد على ارتفاع تركيز أنسولين البلازما عند العديد من المرضى وبالتالي يمكن تجنب المعالجة الإضافية غالباً.

A. الأقوات منخفضة الطاقة، الخافضة للوزن Low energy, weight-reducing diets:
إن الوصفات القوتية التي تؤدي إلى إنقاص ما يعادل 500 كيلو كالوري يومياً تزود بقوت معقول وتسبب نقصاً في الوزن حوالي 0.5 كغ أسبوعياً. قد يؤدي نقص الوزن السريع إلى تحريض فقد النسيج العضلي في الجسم ويجب الانتباه عند الكهول إلى تجنب حذف الغذيات الأساسية والفيتامينات والمعادن.

إن تحديد المدخول الحراري أمر ضروري عند المريض السكري البدين المعالج بالأنسولين ومعظم الأدوية الفموية وذلك لمحاولة الإقلال من كسب الوزن الذي يمكن أن يتحرض بالمعالجة. وإن إلغاء الوجبات الخفيفة Snacks بين الوجبات الرئيسية عند هؤلاء الأشخاص أمر ضروري غالباً.

B. الأقوات الحافظة للوزن Weight maintenance diets:
إن هذه الأقوات ضرورية عند الأشخاص الذين يكون مشعر كتلة الجسم لديهم طبيعياً BMI (انظر الجدول 18) ويجب أن تكون هذه الأقوات في الحالة المثالية غنية بالسكريات وفقيرة بالدهن مع الانتباه بشكل خاص إلى نوع الدهن المتناول. فرغم أن المدخول الإجمالي من الطاقة يبقى ثابتاً فإن النسبة المئوية للطاقة الواردة من الغذيات الكبيرة Macronutrients يجب أن يتم تعديلها كما هو مذكور في (الجدول 18).

C. الأقوات في حالة الداء السكري المعالج بالأنسولين:
إن تناول الوجبات (والوجبات الخفيفة) بشكل منتظم أمر هام في الحفاظ على مدخول يومي ثابت من السكريات وفي الوقاية من حدوث نقص سكر الدم. يمكن التزويد بمعلومات بسيطة عن محتوى الأغذية النسبي من السكريات عندما يكون ذلك مناسباً.

لا ينصح حالياً باستخدام نظام تبادل السكريات (حصص 10غ) كطريقة لضبط المدخول من السكريات لأن هذا النظام لا يدخل في حسابه التأثير على سكر الدم ولا محتوى الغذاء من الدهن، ومع ذلك فإن المعرفة الجيدة بمحتوى الأطعمة من السكريات أمر أساسي في التدبير العملي. إن جرعة الأنسولين غير الكافية للوجبة ذات المحتوى العالي من السكريات تؤدي إلى فرط سكر الدم بعد الأكلي Post-Prandial، في حين يؤدي استهلاك السكريات غير الكافي إلى خطر نقص سكر الدم.

ومن الوسائل المفيدة لتنظيم الوجبات نموذج اللوحة (انظر الشكل 12) الذي يشجع على تضمين السكريات كجزء رئيسي من الوجبة إضافة إلى الخضراوات مع الحد من استهلاك الأطعمة الحاوية على البروتين. ويوصى بتناول 5 حصص من الفاكهة والخضراوات يومياً. أما بالنسبة للأطفال والنساء الحوامل والمرضعات فيحتاجون إلى نصيحة اختصاصي التغذية.

الشكل 12: نموذج اللوحة Plate Model المستخدم في تنظيم الوجبة. تقسم اللوحة إلى ثلاثة أقسام، القسم الأصغر (يعادل خُمس المساحة الإجمالية) مخصص للحم أو السمك أو البيض أو الجبن، والباقي يقسم إلى قسمين متساويين تقريباً بين الطعام الرئيسي (الرز، المعكرونة، البطاطا، الخبز ..الخ) والخضراوات أو الفواكه.

II. المدخول اليومي من الطاقة DAILY ENERGY INTAKE:
من المهم عند كل المرضى المصابين بالداء السكري أن يستهلكوا قوتاً يحوي على كمية مناسبة من الطاقة وهذا يؤثر بشكل كبير على ضبط سكر الدم.

إن احتياجات الطاقة اليومية عند المريض تشمل الأخذ بالاعتبار عوامل مثل العمر والجنس والوزن الفعلي مقارنة مع الوزن المرغوب والنشاط والمهنة. ورغم أن القصة القوتية مفيدة في معرفة نموذج الأكل الاعتيادي عند الشخص وتقييم أنماط الأطعمة التي تستهلك بشكل منتظم فإنه ليس من الضروري عند كل المرضى أن نحسب كمية الطاقة الموجودة في قوتهم بشكل رسمي. وتوجد صيغ لتقدير مصروف الطاقة الإجمالي وهذه المعلومة قد تكون ذات أهمية عندما نصف للمريض البدين قوتاً معقولاً.

ومن المقاربات الناجحة ملاءمة التغييرات القوتية المناسبة مع المريض بحيث تؤدي إلى إنقاص 500 كيلو كالوري يومياً ومثل هذا القوت المنقص للوزن قد يكون أقل صرامة مما كان يتوقعه المريض.

إن النسبة التقريبية للطاقة المشتقة من السكريات والبروتين والدهن في القوت البريطاني المحلي مبينة في (الجدول 18 في الأعلى). وإن المدخول من الدهون مرتفع عادة وتشكل الدهون المشبعة نسبة كبيرة منه وهي تعتبر مكونة للعصيدة، ويوصى عند المريض المصاب بالداء السكري أن تكون النسبة المئوية للكالوري المشتقة من السكريات مرتفعة وأن تكون تلك المشتقة من الدهون منخفضة. ومن المهم أن نشرح للمريض أن القوت الخاص بالسكري هو قوت صحي بشكل رئيسي ويوصى به لكل الناس بصورة عامة.

III. السكريات وعديدات السكاريد غير النشاء (الألياف القوتية):
CARBOHYDRATE AND NON-STARCH POLYSACCHARIDE (DIETARY FIBRE):
إن القوت المناسب للأشخاص المصابين بالداء السكري هو القوت الذي يكون فيه 50% من المدخول الحراري مشتقاً من السكريات وتكون كميات هامة من هذه السكريات على شكل عديدات سكاريد غير النشاء NSP Non-Starch Polysaccharide كألياف قوتية.

ويمكن تقسيم هذه الألياف إلى نمطين هما الألياف الذوابة Soluble والألياف غير الذوابة Insoluble يمكن أن يؤدي استهلاك 15غ من الألياف الذوابة (توجد في الفاصولياء والفول والبازلاء والبزر الأبيض والشوفان والفواكه والخضراوات) إلى تخفيض بنسبة 10% في غلوكوز الدم على الريق والخضاب الغلوكوزي وكولسترول LDL ولكن الاستمرار على هذا الأمر فترة غير محدودة يحتاج إلى مستوى عالٍ من التحفيز، كما أنه من الصعب إنجاز ذلك إذا كان المدخول اليومي أقل من 1500 كيلو كالوري.

إن اشتمال القوت على عديدات السكاريد غير النشاء اللاذوابة (توجد في الخبز الكامل وحبوب الإفطار) يساعد على الشبع وقد يفيد في ضبط الوزن لكن التأثير على خفض غلوكوز الدم قليل. إن التأثير الأكثر فائدة للقوت الغني بالسكريات هو تسهيل المحافظة على قوت منخفض الدهون أقل تكويناً للعصيدة.

ينصح كجزء من دليل الطعام الصحي بتحديد استهلاك أحاديات وثنائيات السكاريد (الفركتوز والسكروز والغلوكوز). وإن الأطعمة التي تحوي كمية كبيرة من السكروز غنية غالباً بالدهن ويجب أن يكون استهلاكها محدوداً. كما يجب استخدام المشروبات الخالية من السكر وتجنب عصائر الفواكة غير المحلاة مع تقييد تناول الحلويات والبودنغ (نوع من الحلوى) والبسكويت والكعك ويجب إطفاء العطش بالحليب إذا كانت الشهية سوية.

لقد تم اقتراح تصنيف الأغذية حسب تأثيرها الحاد على تركيز غلوكوز الدم (المشعر الغلوكوزي Glycaemic Index) وذلك كوسيلة لتحديد الأغذية السكرية المثالية للمرضى المصابين بالداء السكري لكن هذا النظام لا يستخدم على نطاق واسع.

IV. الدهن FAT:
بما أن الداء السكري عامل خطورة لداء الأوعية الكبيرة لذلك يجب تحديد المدخول من الدهون إلى 30-35% من الطاقة ويجب أن يكون أقل من 10% من هذه الدهون على شكل دهن مشبع وأقل من 10% على شكل دهن متعدد اللاإشباع و 10-15% دهن وحيد اللاإشباع. ويترافق هذا الأخير مع تحسن صورة شحميات البلازما (نقص الكولسترول الإجمالي وكولسترول LDL دون انخفاض كولسترول HDL) في النمط 2 من الداء السكري.

إن استخدام الزيوت وحيدة اللاإشباع (مثل زيت الزيتون) في القوت مفيد أيضاً. يساعد فقد الوزن عند المرضى البدينين المصابين بالنمط 2 من الداء السكري في إنقاص شحميات البلازما بشكل كبير لكن العديد من المرضى يجدون أن إنقاص المدخول من الدهن أمر من الصعب جداً إنجازه.

V. الكحول: ALCOHOL
يجب بصورة عامة إعطاء الأشخاص المصابين بالداء السكري نفس التحذيرات المتعلقة بمدخول الكحول التي تعطى لعامة الناس، ولكن لا بد من أخذ الأمور التالية بالحسبان:
ـ محتوى الطاقة والسكريات في المشروبات الكحولية.

ـ تثبيط استحداث السكر بواسطة الكحول وهذا يقوي التأثير الخافض للسكر لأدوية السفلونيل يوريا والأنسولين.

ـ تشابه مظاهر السُكْر Inebriation ومظاهر نقص سكر الدم وهذا قد يؤدي إلى الالتباس عند المراقبين.

ـ ميل الكحول لأن يؤهب لحدوث الحماض اللبني عند المرضى الذين يتناولون الميتفورمين Metformin.

ـ حقيقة أن الكحول قد يحدث ارتكاساً من نمط الديسلفيرام Disulfiram Type عند بعض المرضى الذين يتناولون الكلوربروباميد Chlorpropamide.

يجب تشجيع الامتناع عن الكحول.

VI. الملح SALT:
يجب على المرضى المصابين بالداء السكري اتباع النصيحة التي تعطى لعامة الناس وهي إنقاص مدخول الصوديوم بحيث لا يتجاوز 6 غ/اليوم. ومن المهم إجراء تحديد أكثر لمدخول الصوديوم (أقل من 3غ/ اليوم) عند تدبير المرضى السكريين المصابين بفرط ضغط الدم.

VII. أطعمة ومحليَّات السكريين DIABETIC FOODS AND SWEETENERS:
إن المشروبات الخالية من السكر وقليلة الكالوري مفيدة عند المرضى المصابين بالداء السكري، وتحتوي هذه المشروبات عادة على محلّيات غير غذائية.

تحوي العديد من أطعمة السكريين Diabetic Foods على السوربيتول أو الفركتوز وهي ذات محتوى عال من الطاقة نسبياً وقد تكون غالية كما يمكن أن يكون لها تأثيرات جانبية هضمية، وهذه الأطعمة لا يوصى بها كجزء من القوت الخاص بالسكري.

إن المحلّيات غير الغذائية مثل السكرين والأسبارتام والسكرامات والأسيسولفام K هي الأشيع استخداماً وتؤمن طريقة لإنقاص مدخول الطاقة دون فقدان استساغة الطعام.

ديفيدسون Davidson's