البوابة الطبية

التظاهرات الرئيسية للمرض الدرقي

3/9/2012 2:20:00 AM

مقدمة:
إن التظاهرات الرئيسية للمرض الدرقي هي فرط الدرقية وقصور الدرقية والدُراق Goitre. ورغم أنه لا توجد مجموعة عمرية مستثناة فإن المرضى عادة من الإناث في منتصف العمر. وتصيب هذه الاضطرابات بمجموعها حوالي 5% من السكان.

إضافة لذلك فقد أدت إمكانية الوصول السريع للاختبارات الدقيقة لوظيفة الدرقية والميل الزائد لإجراء التحري عند أشخاص معينين (مثل الكهول والمرضى في المشافي) إلى التعرف على المرضى الذين لديهم نتائج شاذة وكانوا إما لا عرضيين أو كان لديهم شكاوى غير نوعية مثل التعب وزيادة الوزن.

فرط الدرقية
HYPERTHYROIDISM

A. السببيات:
يظهر (الجدول 6) أسباب فرط الدرقية. من الواضح أهمية كشف السبب من أجل وصف المعالجة المناسبة.

الجدول 6: أسباب فرط الدرقية وتواترها النسبي.
السبب	التواتر ¹ (%)
داء غريفز	76
الدراق متعدد العقيدات	14
العقيدة الدرقية الوحيدة الوظيفية المستقلة	5
التهاب الدرقية:
تحت الحاد (دي كيرفان)²	3
بعد الوضع²	0.5
المحرض باليود:
الأدوية (مثل الأميودارون)²	1
وسط التباين في التصوير الشعاعي²	-
برنامج الوقاية باليود²	-
المصدر خارج الدرق للهرمون الدرقي الزائد:
فرط الدرقية الصنعي²	0.2
السلعة المبيضية²	-
المحرض بـ TSH:
إفراز TSH غير الملائم من النخامية.	0.2
السرطانة المشيمائية والرحى العدارية	-
السرطانة الجريبية ± الانتقالات	0.1
1. في سلسلة من 2087 مريضاً راجعوا المشفى الملكي في أدنبرغ على مدى 10 سنوات. 2. يتميز بأن نتيجة اختبار قبط اليود المشع يمكن إهمالها.

يكون فرط الدرقية في أكثر من 90% من الحالات ناجماً عن داء غريفز أو الدراق متعدد العقيدات أو العقيدة الدرقية الوظيفية المستقلة (الورم الغدي السمي).

إن زيادة إفراز TSH النخامى (الذي قد يكون أو لا يكون ناشئاً عن ورم) والفعالية داخلية المنشأ المنبهة للدرقية التي تقوم بها موجهة الغدد التناسلية المشيميائية البشرية hCG عند المصابات بالرحى العدارية أو السرطانة المشيميائية Choriocarcinoma، والورم المسخي المبيضي الحاوي على نسيج درقي (السلعة المبيضية Struma ovarii) والسرطانة الانتقالية المتمايزة في الدرقية كل ذلك نادر جداً ولذلك من غير المحتمل مصادفة الحالات السابقة خارج نطاق ممارسة الأخصائي.

B. المظاهر السريرية:
يظهر (الجدول 7) المظاهر السريرية لفرط الدرقية. إن أشيع الأعراض هي فقد الوزن مع شهية طبيعية أو مزدادة وعدم تحمل الحرارة والخفقان والرعاش Tremor والهيوجية. ورغم أن التشخيص السريري يمكن أن يتم عادة، لكن من المهم تأكيد الانطباع السريري بطريقة كيميائية حيوية بإجراء أكثر من اختبار واحد من اختبارات الوظيفة الدرقية نظراً لإمكانية الحاجة للمعالجة الطبية المديدة أو المعالجة المخربة Destructive.

الجدول 7: المظاهر السريرية لفرط الدرقية.

الدراق:

· منتشر مع أو دون اللغط¹.

عقيدي.

المعدية المعوية:

· فقد الوزن رغم الشهية الطبيعية أو المزدادة².

· زيادة التبرز².

· الإسهال والإسهال الدهني.

· فقدان الشهية³.

· الإقياء.

القلبية التنفسية:

· الخفقان²، تسرع القلب الجيبي، الرجفان الأذيني³.

· زيادة ضغط النبض.

· وذمة الكاحل بغياب قصور القلب.

· الخناق واعتلال العضلة القلبية وقصور القلب³.

· الزلة التنفسية عند الجهد².

· سورة الربو.

العصبية العضلية:

· النزق (العصبية)، الهيوجية، التقلقل الانفعالي²، الذهان.

· الرعاش.

· فرط المنعكسات- الرمع.

· ضعف العضلات، اعتلال العضل الداني، الاعتلال العضلي البصلي.

· الشلل الدوري (غالباً عند الصينيين).

الجلدية:

· زيادة التعرق²، الحكة.

· الحمامى الراحية، الوحمات العنكبوتية.

· انفكاك الظفر.

· الثعلبة.

· التصبغ، البهاق¹.

· تعجر الأصابع¹.

· الوذمة المخاطية أمام الظنبوب¹.

التكاثرية:

· انقطاع الحيض/ ندرة الطموث.

· العقم، الإجهاض العفوي.

· فقد الشبق، العنانة.

العينية:

· انكماش الجفن، تلكؤ الجفن¹.

· الشعور بوجود رمل في العين¹، الدمعان الزائد².

· وذمة الملتحمة¹.

· الجحوظ¹، تقرح القرنية¹.

· الشلل العيني¹، الشفع¹.

· وذمة الحليمة¹، فقد حدة الإبصار¹.

أخرى:

· عدم تحمل الحرارة².

· التعب²، الخمول³.

· تثدي الرجل.

· اعتلال العقد اللمفاوية1.

· العطش.

· تخلخل العظام3.

1. مظاهر لداء غريفز فقط.
2. أشيع أعراض فرط الدرقية بصرف النظر عن السبب.
3. مظاهر وجدت بشكل خاص عند المرضى الكهول.

C. الاستقصاءات:
يكون T3 و T4 مرتفعين في المصل عند أغلبية المرضى، لكن في 5% من المرضى يكون T4 على الحد الأعلى من المجال السوي و T3 مرتفعاً (التسمم الدرقي الناجم عن T3ءT3-Thyrotoxicosis) خاصة عند المرضى الذين لديهم فرط الدرقية الناكس بعد الجراحة أو بعد شوط علاجي من الأدوية المضادة للدرقية.

يكون TSH المصلي في فرط الدرقية الأولي غير قابل للكشف عند أقل من 0.1 ملي وحدة/ل (انظر الجدول 5).

الجدول 5: أنماط نتائج اختبارات وظيفة الدرقية عند المرضى المصابين بمرض درقي.
نمط المرض	T4	T3	TSH
فرط الدرقية التقليدي (95% من الحالات).	مرتفع	مرتفع	غير قابل للكشف.
فرط الدرقية الناجم عن T3 (5% من الحالات).	سوي ¹	مرتفع	غير قابل للشكف.
فرط الدرقية تحت السريري.	سوي¹	سوي¹	غير قابل للكشف
قصور الدرقية الأولي .	منخفض	لا يستطب²	مرتفع (أكثر من 20 ملي وحدة/ل عادة).
قصور الدرقية تحت السريري.	سوي³	لا يستطب²	مرتفع.
قصور الدرقية الثانوي، أي مرض في النخامية أو الوطاء.	منخفض	لا يستطب²	غير قابل للكشف عادة⁴.
المرض غير الدرقي.	مرتفع	منخفض أو سوي أو مرتفع⁵	غير قابل للكشف عادة.
1. عادة في الجزء الأعلى من المجال المرجعي. 2. إن قياس T3 ليس مؤشراً حساساً لقصور الدرقية ويجب عدم طلبه. 3. عادة في الجزء الأدنى من المجال المرجعي. 4. قد يكون سوياً أو حتى مرتفعاً قليلاً بسبب إنتاج الأشكال المرتكسة مناعياً من TSH التي ليس لها أية فعالية بيولوجية. 5. يعتمد ذلك على جهاز المقايسة.

إن الشذوذات الأخرى غير النوعية مذكورة في (الجدول 8)، إن الاختبارات الأخرى التي قد تكون مطلوبة لإثبات سبب فرط الدرقية تشمل قياس أضداد مستقبل الـTSHء(TRAb، ترتفع في داء غريفز) واختبارات القبط والتفريس بالنظير المشع (انظر الجدول 6 والشكل 6).

الجدول 8: الشذوذات الكيميائية الحيوية غير النوعية في فرط الدرقية.

خلل الوظيفة الكبدية:

· ارتفاع خفيف في تراكيز البيلروبين والألانين أمينو ترانسفيراز والغاما- غلوتاميل ترانسفيراز، وارتفاع الفوسفاتاز القلوية المشتقة من العظم والكبد.

فرط كالسيوم الدم الخفيف (5%).

البيلة السكرية:

· الداء السكري المرافق.

· تأخر (تلكؤ) التخزين.

الشكل 6: تفريسة التكنشيوم 99m عند مرضى مصابين بفرط الدرقية.
A: داء غريفز، يظهر قبطاً منتشراً للنظير المشع.
B: الدراق متعدد العقيدات مع اقتصار النشاط الأعظمي على العقيدات بحد ذاتها، إن مثل هذا المظهر لا يترافق دوماً مع درقية مجسوسة.
C: الورم الغدي السمي في الجهة اليمنى مع عدم قبط النظير المشع من قبل الغدة الطبيعية الهاجعة بسبب كبت TSH المصلي.
إن تفريسة الدرقية بالنظائر المشعة له أهمية في تحديد سبب فرط الدرقية عند المرضى الذين ليس لديهم دراق مجسوس أو مؤشرات أخرى مثل الجحوظ أو الوذمة المخاطية أمام الظنبوب.

قصور الدرقية
HYPOTHYROIDISM

A. السببيات:
إن انتشار قصور الدرقية الأولي هو 100:1 لكنه يزداد إلى 100:5 إذا تم إضافة المرضى المصابين بقصور الدرقية تحت السريري (T4 سوي مع ارتفاع TSH). تبلغ نسبة الإناث إلى الذكور حوالي 1:6.

هناك أسباب متنوعة لقصور الدرقية الأولي (انظر الجدول 9) لكن قصور الدرقية الضموري العفوي وقصور الدرقية التالي لمعالجة فرط الدرقية باليود 131I أو جراحياً وقصور الدرقية بسبب التهاب الدرقية لهاشيموتو تشكل أكثر من 90% من الحالات في بقاع العالم التي ليس فيها عوز يودي هام.

الجدول 9: تصنيف قصور الدرقية الأولي.

· العفوي الضموري.

· التالي لتخريب الدرقية (التالي لاستخدام ¹³¹I).

· تحت السريري.

· العابر.

· الخلقي.

· الدُراقي:

التهاب الدرقية لهاشيموتو.

المحرض بالأدوية.

عوز اليود.

خلل تكون الهرمونات.

B. المظاهر السريرية:
تعتمد المظاهر السريرية على مدة وشدة قصور الدرقية، فإذا تطور قصور الدرقية الكامل عند المريض بشكل مخاتل على مدى شهور أو حتى سنوات فإن العديد من المظاهر السريرية المذكورة في (الجدول 10) تميل لأن تكون موجودة.

الجدول 10: المظاهر السريرية لقصور الدرقية.

عامة:

· التعب، النيمومة Somnolence (الوسن).

· زيادة الوزن.

· عدم تحمل البرد.

· البحة.

· الدُراق.

القلبية التنفسية:

· بطء القلب وفرط ضغط الدم، الخناق، قصور القلب*.

· اللويحات الصفراء.

· الانصباب الجنبي والتاموري*.

العضلية العصبية:

· الأوجاع والآلام وتيبس العضلات.

· تأخر استرخاء المنعكسات الوترية.

· متلازمة نفق الرسغ، الصمم.

· الإكتئاب، الذهان*.

· الرنح المخيخي*.

· تأتر العضل* Myotonia.

الدموية:

· كبر الكريات Macrocytosis.

· فقر الدم:

- عوز الحديد (النساء قبل سن الإياس).

- سوي الصباغ.

- الوبيل.

الجلدية:

· جفاف وتقشر الجلد والشعر، الثعلبة.

· الشفاه الأرجوانية والبيغ الوجني ووجود الكاروتين في الدم.

· البهاق.

· الحمامى الحرورية (Granny’s tartan).

· الوذمة المخاطية.

التكاثرية:

· غزارة الطمث.

· العقم.

· ثر اللبن*.

· العنانة*.

المعدية المعوية:

· الإمساك.

· العلوص (انسداد الأمعاء) *.

· الحبن*.

* مظاهر نادرة لكنها معروفة جيداً.

يؤدي قصور الدرقية المديد إلى ارتشاح العديد من نسج الجسم بعديدات السكاريد المخاطية وحمض الهيالورونيك وسلفات الكوندروتين Chondroitin sulphate وتكون النتيجة حدوث الصوت منخفض الطبقة وضعف السمع والكلام غير الواضح بسبب ضخامة اللسان وانضغاط العصب المتوسط عند الرسغ. أما ارتشاح الأدمة فيؤدي لحدوث الوذمة غير الانطباعية أو الوذمة المخاطية Myxoedema التي أكثر ما تكون وضوحاً في جلد اليدين والقدمين والأجفان.

غالباً ما يكون الانتفاخ Puffiness الناجم حول الحجاج مميزاً وعندما يجتمع مع الشحوب الوجهي الناجم عن تضيق الأوعية وفقر الدم أو مع اللون الأصفر الليموني الخفيف في الجلد الناجم عن وجود الكاروتين في الدم مع الشفاه الأرجوانية والبيغ الوجني Malar flush فإن التشخيص السريري يكون بسيطاً.

إن معظم حالات قصور الدرقية ليست واضحة جداً. ومالم يتم التفكير بالتشخيص عند سيدة في منتصف العمر تشكو من التعب أو زيادة الوزن أو الاكتئاب أو لديها متلازمة نفق الرسغ فإن فرصة المعالجة الباكرة سوف تضيع.

C. الاستقصاءات:
يكون T4 المصلي منخفضاً و TSH مرتفعاً ويتجاوز عادة 20 ملي وحدة/ل في أشيع شكل من قصور الدرقية وهو قصور الدرقية الأولي الناجم عن اضطراب داخلي المنشأ في الغدة الدرقية. إن تراكيز T3 المصلية لا تميز بشكل موثوق بين المرضى أسوياء الدرقية Euthyroid ومرضى قصور الدرقية ويجب ألا يقاس.

تشمل الشذوذات الأخرى غير النوعية ارتفاع أنزيم لاكتات دي هيدروجيناز (LDH) وأنزيم كيناز الكرياتين وارتفاع تراكيز الكولسترول وثلاثي الغليسريد وانخفاض صوديوم المصل. يظهر مخطط كهربية القلب بشكل كلاسيكي في قصور الدرقية المديد والشديد وجود بطء القلب الجيبي مع نقص فولتاج المركبات وشذوذات القطعة ST والموجة T.

يوجد في قصور الدرقية الثانوي النادر ضمور في الغدة الدرقية السوية وراثياً ناجم عن فشل إفراز TSH عند مريض لديه مرض في الوطاء أو النخامية الأمامية مثل الورم الغدي الكبير في النخامية. يكون T4 المصلي منخفضاً كما أن TSH قد يكون منخفضاً أو سوياً أو حتى مرتفعاً بشكل خفيف، ولهذا السبب فإن تحري المرض الدرقي بقياس TSH لوحده وهي سياسة مخبرية تنتشر بشكل متزايد سوف يؤدي إلى فقدان حالات من قصور الدرقية الثانوي مع ما يتبع ذلك من نتائج خطيرة ممكنة.

إن الأضداد الموجهة ضد البيروكسيداز الدرقية تقترح وجود قصور الدرقية الضموري العفوي أو التهاب الدرقية لهاشيموتو في حال وجود الدراق. نادراً ما نحتاج إلى استقصاءات إضافية مع افتراض عدم وجود اشتباه بقصور الدرقية العابر.

ضخامة الدرقية
THYROID ENLARGEMENT

إن ضخامة الدرقية المجسوسة أمر شائع وتصيب حوالي 5% من السكان رغم أن القلة منهم يراجعون الطبيب، وغالباً ما يتم هذا الأمر لأن صديقاً أو قريباً قد لاحظ وجود كتلة في العنق.

هناك عدة أسباب تتراوح من الدراق المنتشر الطري الذي يحدث في فترة البلوغ والشباب إلى الدراق متعدد العقيدات الذي يحدث في منتصف العمر وما بعد والذي قد يتطور إلى فرط الدرقية، والعقدة الوحيدة التي يمكن أن توجد في أي عمر.

وفي حين يكون الدراق المنتشر والدراق متعدد العقيدات سليمين بشكل ثابت تقريباً فإن هناك فرصة 20:1 لحدوث الخباثة في الآفة الوحيدة الحقيقية.

نتائج اختبارات وظيفة الدرقية الشاذة
ABNORMAL THYROID FUNCTION TEST RESULTS

إن واحدة من أشيع المشاكل في الممارسة الطبية هي كيفية تدبير المرضى الذين لديهم نتائج شاذة في وظيفة الدرقية دون أن يكون لديهم علامات أو أعراض واضحة للمرض الدرقي. ويمكن تقسيم هذه النتائج الشاذة لأغراض الممارسة إلى ثلاث مجموعات.

A. فرط الدرقية تحت السريري:
يكون TSH المصلي في هذه الحالة غير قابل للكشف بينما يكون T3 و T4 في المصل على الحدود العليا للمجال المرجعي الخاص بهما. غالباً ما يوجد هذا الترافق عند المرضى المصابين بالدراق العقيدي.

وإن هؤلاء المرضى معرضون لزيادة خطر الرجفان الأذيني وتخلخل العظام ولهذا فإن الرأي المتفق عليه هو أن هؤلاء المرضى لديهم فرط درقية خفيف ويحتاجون للمعالجة وذلك باستخدام 131I عادة، كما أن المراجعة السنوية أمر أساسي حيث أن معدل التحول إلى فرط الدرقية مع ارتفاع تراكيز T4 و/أو T3 هو 5% كل سنة.

B. قصور الدرقية تحت السريري:
يكون TSH المصلي في هذه الحالة مرتفعاً وتراكيز T3 و T4 في المصل عادة على الحدود الدنيا للمجال المرجعي الخاص بهما، وغالباً ما يصادف ذلك بعد معالجة فرط الدرقية جراحياً أو باليود المشع 131I وقد يستمر لعدة سنوات رغم أن هناك تطوراً لامفر منه إلى قصور الدرقية الواضح خاصة إذا وجدت الأضداد في المصل الموجهة ضد البيروكسيداز الدرقية.

إن الرأي في هذه الحالة هو اعتبار هؤلاء المرضى مصابين بقصور درقية خفيف لكنه ليس أعراضياً وإنه من الأفضل معالجة قصور الدرقية باكراً بدلاً من خطر عدم المتابعة والتظاهر لاحقاً بقصور الدرقية الشديد. يجب إعطاء التيروكسين بجرعة 50-150 مكروغرام يومياً بشكل كاف لإعادة تركيز TSH المصلي إلى السواء.

	EBM
	EBM
قصور الدرقية تحت السريري – التطور إلى قصور الدرقية الواضح:
إن الخطر السنوي لتطور قصور الدرقية الواضح عند المرضى اللاعرضيين الذين لديهم ارتفاع TSH المصلي مع تراكيز سوية من T3 و T4 يزداد من 2.1% إلى 4.6% إذا تم كشف أضداد البروكسيداز الدرقية.

C. المرض غير الدرقي:
يحدث عند المرضى العليلين (مثل المصابين باحتشاء العضلة القلبية أو ذات الرئة) نقص في تحول T4 إلى T3 في المحيط، كما يحدث أيضاً تغيرات في البروتينات الرابطة وألفتها لهرمونات الدرقية. إضافة لذلك قد تكون تراكيز TSH المصلي دون الحدود السوية نتيجة للمرض بحد ذاته أو بسبب استخدام أدوية مثل الستيروئيدات القشرية أو الدوبامين.

إن أشيع ترافق هو انخفاض TSH المصلي وارتفاع T4 مع T3 سوي أو منخفض. لكن يمكن رؤية العديد من أنماط اختبارات الوظيفة الدرقية ويعتمد ذلك على نمط المقايسة المستخدمة.

قد يحدث أثناء النقاهة ارتفاع تراكيز TSH إلى مستويات توجد في قصور الدرقية الأولي ويستدعي ذلك عدم إجراء تقييم كيميائي حيوي لوظيفة الدرقية عند المرضى المصابين بمرض غير درقي إلا إذا وجد دليل جيد على وجود مرض درقي مرافق مثل الدراق والجحوظ. إذا وجدت نتائج شاذة فيجب عدم إعطاء أي معالجة وإعادة الاختبارات بعد الشفاء.

ديفيدسون Davidson's