الدراق السمي متعدد العقيدات
TOXIC MULTINODULAR GOITRE

إن هذا الشكل من فرط الدرقية أشيع عند النساء كما هو الحال في داء غريفز. ويبلغ العمر الوسطي لتظاهر الإصابة 60 عاماً.

تكون مستويات هرمون الدرقية عادة مرتفعة بشكل خفيف فقط لكن بسبب إصابة مجموعة الأعمار الكبيرة تميل المظاهر القلبية الوعائية مثل الرجفان الأذيني أو القصور القلبي لأن تكون مسيطرة.

تكون المعالجة عادة بإعطاء جرعة كبيرة من اليود المشع 131Iء (555-1850 MBq،ء15-50 ملي كوري) لأن الغدة تكون مقاومة نسبياً للإشعاع. إن قصور الدرقية أقل شيوعاً مما هو مشاهد بعد معالجة داء غريفز.

يستطب إجراء استئصال الدرقية الجزئي Partial thyroidectomy إذا وجد انضغاط رغامي أو امتداد الدراق خلف القص. إن المعالجة طويلة الأمد بالأدوية المضادة للدرقية ليست مناسبة لأن النكس أمر ثابت بعد سحب الدواء.

الورم الغدي السمي
TOXIC ADENOMA

إن وجود عقيدة وحيدة سمية هو السبب عند أقل من 5% من حالات فرط الدرقية. والعقيدة هي ورم غدي جريبي يفرز بشكل ذاتي كميات زائدة من الهرمونات الدرقية ويثبط إفراز TSH داخلي المنشأ مع حدوث ضمور لاحق في بقية الغدة الدرقية.

يكون الورم الغدي عادة أكبر من 3 سم قطراً، حدث في بعض الحالات شفاء عفوي لفرط الدرقية نتيجة لاحتشاء الورم الغدي.

يكون أغلب المرضى من الإناث فوق عمر 40 عاماً. ورغم أن معظم العقيدات تكون مجسوسة فإن التشخيص لايتم تأكيده إلا بإجراء التفريسة بالنظائر المشعة Isotope scanning (انظر الشكل C6).

الشكل 6: تفريسة التكنشيوم 99m عند مرضى مصابين بفرط الدرقية. A: داء غريفز، يظهر قبطاً منتشراً للنظير المشع. B: الدراق متعدد العقيدات مع اقتصار النشاط الأعظمي على العقيدات بحد ذاتها، إن مثل هذا المظهر لا يترافق دوماً مع درقية مجسوسة. C: الورم الغدي السمي في الجهة اليمنى مع عدم قبط النظير المشع من قبل الغدة الطبيعية الهاجعة بسبب كبت TSH المصلي. إن تفريسة الدرقية بالنظائر المشعة له أهمية في تحديد سبب فرط الدرقية عند المرضى الذين ليس لديهم دراق مجسوس أو مؤشرات أخرى مثل الجحوظ أو الوذمة المخاطية أمام الظنبوب.

يكون فرط الدرقية خفيفاً عادة وفي 50% من المرضى يكون T3 مرتفعاً لوحده في البلازما (التسمم الدرقي بـT3).

تتم المعالجة باستئصال الدرقية الجزئي Hemithyroidectomy أو باليود المشع 131Iء (555-1110 MBq،ء15-30 ملي كوري).

لايحدث قصور الدرقية الدائم بعد الجراحة كما أنه غير شائع بعد المعالجة باليود المشع لأن الخلايا الضامرة المحيطة بالعقيدة سوف تتلقى القليل من التشعيع أو لا تتلقاه أبداً.

فرط الدرقية المترافق مع نقص قبط اليود
HYPERTHYROIDISM ASSOCIATED WITH A LOW IODINE UPTAKE

كون قبط اليود المشع 131I من قبل الدرقية مرتفعاً عادة عند المرضى المصابين بفرط الدرقية لكن يشاهد قبط اليود المنخفض أو المهمل في بعض الأسباب النادرة.

إذا لم يجرَ اختبار قبط اليود المشع بشكل روتيني عند مرضى التسمم الدرقي الذين ليس لديهم إصابة واضحة بداء غريفز أو بالدراق العقيدي فإن التشخيص الصحيح قد لا يتم الوصول إليه وبالتالي قد تعطى معالجة غير مناسبة.

A. التهاب الدرقية تحت الحاد (دي كيرفان):
التهاب الدرقية تحت الحاد هو التهاب في الغدة الدرقية ناجم عن فيروس (كوكساكي أو النكاف أو الفيروس الغدي) ويؤدي ذلك إلى تحرر المادة الغروانية الدرقية Colloid ومكوناتها إلى الدوران.

يتميز هذا الشكل من فرط الدرقية بالألم في منطقة الغدة الدرقية وقد ينتشر إلى زاوية الفك والأذنين ويسوء بالبلع والسعال وحركة العنق. تكون الدرقية متضخمة بالجس وممضة كما أن الانزعاج العام شائع يكون المرضى المصابون عادة من الإناث بين عمر 20-40 عاماً.

ترتفع مستويات هرمون الدرقية لمدة 4-6 أسابيع حتى تنفد المادة الغروانية المتشكلة سابقاً. يكون قبط اليود منخفضاً لأن الخلايا الجريبية المتأذية غير قادرة على احتجاز اليود ولأن إفراز TSH داخلي المنشأ يكون مثبطاً أيضاً.

تظهر عيارات منخفضة من أضداد الدرقية بشكل عابر في المصل وترتفع سرعة التثفل عادة. يلي فرط الدرقية فترة من قصور الدرقية الذي لا يكون عرضياً عادة ويحدث أخيراً شفاء كامل للوظيفة الدرقية خلال 4-6 شهور.

يستجيب الألم والانزعاج العام عادة للإجراءات البسيطة مثل الأسبرين أو باقي الأدوية المضادة للالتهاب غير الستيروئيدية. ولكن قد يكون من الضروري أحياناً وصف البردنيزولون 40 ملغ يومياً لمدة 3-4 أسابيع. إن فرط الدرقية خفيف والمعالجة بالبروبرانولول 160 ملغ يومياً كاف عادة وليس للأدوية المضادة للدرق أي فائدة.

B. التهاب الدرقية بعد الوضع:
تتعدل الاستجابة المناعية الوالدية أثناء الحمل للسماح باستمرار الطعم الجنيني المثلي Fetal homograft ثم تتعزز بعد الولادة وقد تكشف وجود مرض درقي مناعي ذاتي تحت سريري غير مكشوف سابقاً.

أظهرت المسوحات Surveys أن الاضطرابات الكيميائية الحيوية العابرة في الوظيفة الدرقية (مثل فرط الدرقية وقصور الدرقية وفرط الدرقية الذي يليه قصور الدرقية) تحدث عند 5-10% من النساء خلال 6 أشهر من الولادة وتستمر عدة أسابيع. وتميل النساء المصابات لأن يكون لديهن أضداد موجهة ضد البيروكسيداز الدرقية (الميكروزومات) في المصل في بداية الحمل.

تظهر خزعة الدرقية وجود التهاب درقية لمفاوي، ويندر ظهور أعراض خلل في الوظيفة الدرقية وليس هناك ارتباط بين الاكتئاب بعد الولادة واختبارات الوظيفة الدرقية الشاذة، وبأي حال فإن فرط الدرقية العرضي الذي يتظاهر لأول مرة خلال 6 شهور من الولادة من غير المحتمل أن يكون ناجماً عن داء غريفز، ويمكن إثبات تشخيص التهاب الدرقية التالي للوضع بواسطة سلبية اختبار قبط اليود المشع.

إذا كان من الضروري معالجة مرحلة فرط الدرقية فيجب وصف محصر بيتا وليس دواء مضاداً للدرق. يميل التهاب الدرقية التالي للوضع للنكس بعد الحمول اللاحقة وفي النهاية تترقى الحالة عند هؤلاء المريضات خلال عدة سنوات إلى قصور الدرقية الدائم.

وقد تم التعرف بشكل متزايد على شكل مشابه لالتهاب الدرقية لكنه غير مؤلم وليس له علاقة مع الحمل وذلك في أمريكا الشمالية واليابان ويشكل في هذه البلدان حوالي 20% من كل حالات فرط الدرقية.

C. فرط الدرقية المحرض باليود:
إعطاء اليود ضمن برامج اليودنة Iodinisation الوقائية في مناطق العالم التي ينتشر فيها عوز اليود أو إعطاؤه كوسط تباين في التصوير الشعاعي قد يؤدي إلى تطور فرط الدرقية الذي يكون خفيفاً عادة ومحدداً لذاته.

ويعتقد أن الأشخاص المصابين لديهم استقلال Autonomy درقي مستبطن مثل الدراق العقيدي أو داء غريفز في مرحلة الهدأة. غالباً ما يشاهد هذا الشكل من فرط الدرقية الآن نتيجة للمعالجة بالأميودارون Amiodarone وهو دواء مضاد لاضطراب النظم يحتوي على كميات هامة من اليود.

يسبب الأميودارون عند بعض المرضى صورة تشبه التهاب الدرقية مع فرط درقية خفيف عابر قد يحتاج للمعالجة بحاصرات بيتا. إن معظم المرضى في الحالات التي قد يحدث فيها تسمم درقي شديد لديهم استقلال درقي مستبطن. وإن مثل هؤلاء المرضى قد يتظاهرون لأول مرة حتى بعد 6 شهور من إيقاف الدواء وذلك بسبب التحرر البطيء للدواء من النسيج الشحمي. تكون معالجة الاستقلال الدرقي بدواء مضاد للدرقية طيلة فترة إعطاء الأميودارون.

قد يكون تقييم الوظيفة الدرقية صعباً عند المرضى الذين يتناولون الأميودارون لأن الدواء يثبط التحول المحيطي لـT4 إلى T3. ونتيجة لذلك فمن غير النادر أن يحدث عند الأشخاص أسوياء الدرقية ارتفاع واضح بتراكيز T4 المصلي وأحياناً تثبيط TSH المصلي لكن يكون T3 المصلي عادة في الحد الأدنى من المجال السوي.

يكون T3 المصلي مرتفعاً بشكل واضح عند أولئك الذين يتطور لديهم فرط الدرقية لكن إذا كانت قيمة T3 ملتبسة فإن قرار المعالجة يعتمد على وجود مظاهر أخرى للمرض الدرقي مثل الدراق والاعتلال العيني.

D. التهاب الدرقية الصنعي:
تحدث هذه الحالة غير الشائعة عندما يتناول شخص ما كميات كبيرة من مستحضر الهرمون الدرقي الذي يكون غالباً هو التيروكسين. يؤدي T4 خارجي المنشأ إلى تثبيط إفراز TSH النخامي ومن ثم تثبيط قبط اليود والغلوبولين الدرقي في المصل وتحرر الهرمونات الدرقية داخلية المنشأ.

ونتيجة لذلك ترتفع نسبة T3:T4 وتصل تقريباً إلى 1:70 (تكون هذه النسبة تقريباً حوالي 1:30 في فرط الدرقية التقليدي) وذلك لأن T3 الجائل في الدوران يشتق فقط في حالة التسمم الدرقي الصنعي من نزع اليود الوحيد من T4 في المحيط.

إن اجتماع سلبية قبط اليود وارتفاع نسبة T3:T4 وانخفاض الغلوبولين الدرقي أو عدم كشفه يعتبر مشخصاً لهذه الحالة التي كانت تعتبر في السابق غالباً معضلة تشخيصية. تعكس هذه الحالة غالباً وجود مرض سيكولوجي أو نفسي قد يحتاج لمساعدة الأخصائي.

مشاكل خاصة في فرط الدرقية
SPECIAL PROBLEMS OF HYPERTHYROIDISM

A. فرط الدرقية أثناء الحمل:
إن ترافق الحمل وفرط الدرقية أمر غير شائع لأن الدورات اللاإباضية شائعة عند المريضات المصابات بالتسمم الدرقي كما أن المرض المناعي الذاتي يميل للهدأة أثناء الحمل. يكون فرط الدرقية ناجماً في كل الحالات تقريباً عن داء غريفز.

يعالج فرط الدرقية بالكاربيمازول أو البروبيل تيوراسيل الذي يعبر المشيمة ويعالج الجنين أيضاً الذي تكون غدته الدرقية معرضة لتأثير الـTRAb الوالدي. ومن المهم استخدام أصغر جرعة من الدواء المضاد للدرق (في الحالة المثالية أقل من 15 ملغ من الكاربيمازول في اليوم) تحافظ على الهرمونات الحرة و TSH عند الأم (ويفترض أيضاً عند الجنين) ضمن المجال السوي الخاص بها من أجل تجنب قصور الدرقية والدراق عند الجنين.

وقد تم الإدعاء بوجود ترابط بين استخدام الكاربيمازول أثناء الحمل وتشوه جلدي عند الطفل يدعى عدم تنسج الجلد Aplasia cutis. ولهذا السبب ينصح بعض الأطباء باستخدام البروبيل تيوراسيل قبل وأثناء أي حمل مخطط له.

يجب أن تراجع المريضة الطبيب كل 4 أسابيع ومن المفضل إيقاف الدواء قبل 4 أسابيع من موعد الولادة المتوقع لتجنب أي احتمال لحدوث قصور الدرقية عند الجنين في مرحلة التطور الدماغي الأعظمي. إذا كانت المقايسة ممكنة فإن قياس الـTRAb في مصل الأم في هذه المرحلة أمر له قيمة كبيرة حيث أن العيار العالي من هذه الأضداد يحدد الأجنة المعرضين بشكل خاص لخطر تطور فرط الدرقية الوليدي.

إذا حدث فرط الدرقية الوالدي بعد الولادة ورغبت الأم في متابعة الإرضاع الوالدي فإن البروبيل تيوراسيل هو الدواء المختار لأن إفرازه في الحليب أقل بكثير من الكاربيمازول.

إذا كان استئصال الدرقية تحت التام ضرورياً بسبب سوء المطاوعة للدواء أو فرط التحسس فإن أفضل فترة آمنة لإجراء ذلك هي الثلث المتوسط. إن اليود المشع مضاد استطباب مطلق لأنه يسبب بشكل ثابت قصور الدرقية عند الجنين.

B. فرط الدرقية في الطفولة:
إن داء غريفز هو السبب الوحيد تقريباً للتسمم الدرقي في الطفولة ويظهر عادة في العقد الثاني من العمر. قد تتم مراجعة الطبيب بسبب اضطرابات السلوك أو تدهور الأداء المدرسي أو قفزة النمو الباكرة.

يجب أن تتم المعالجة بالكاربيمازول حتى يصبح المريض بحدود عمر 18 سنة وذلك في محاولة لضمان المراحل الهامة من التطور الفيزيائي والتعليمي عند الطفل.

C. الرجفان الأذيني:
إن فرط الدرقية سبب هام للرجفان الأذيني. وبشكل وصفي فإن سرعة البطين تتأثر قليلاً بالديجوكسين لكنها تستجيب لإضافة محصر بيتا.

يوجد خلل النظم عند حوالي 10% من كل مرضى التسمم الدرقي لكن يزداد الحدوث مع التقدم بالعمر بحيث يصاب نصف الذكور تقريباً فوق عمر 60 عاماً (انظر الشكل 7).

الشكل 7: نسبة حدوث الرجفان الأذيني عند مرضى فرط الدرقية وعلاقتها بالعمر.

لقد تم الإدراك بشكل متزايد أن فرط الدرقية تحت السريري قد يكون عامل خطورة للرجفان الأذيني.
يمكن لتقويم نظم القلب Cardioversion أن يؤسس نظماً جيبياً ثابتاً عند حوالي 50% من المرضى لكن يجب عدم التفكير في ذلك حتى تكون تراكيز هرمون الدرقية و TSH قد عادت إلى السواء.
إن المعالجة المانعة للتخثر بالوارفرين ضرورية إلا إذا وجد مضاد استطباب حيث يستخدم الأسبرين في هذه الحالة.

D. نوبة فرط الدرقية:
هي حالة نادرة ومهددة للحياة يحدث فيها زيادة شدة المظاهر السريرية لفرط الدرقية. وأكثر العلامات البارزة هي الحمى والهياج والتخليط وتسرع القلب أو الرجفان الأذيني وعند المرضى الكهول قصور القلب. إن هذه الحالة حالة طبية إسعافية ويبلغ معدل الوفيات 10% رغم التشخيص والعلاج الباكرين.

تتحرض نوبة فرط الدرقية بشكل شائع بالخمج الحادث عند مريض مصاب بفرط درقية غير مكتشف سابقاً أو غير معالج بشكل كاف. ويمكن أيضاً أن تتطور بعد فترة قصيرة من استئصال الدرقية تحت التام عند المرضى المحضرين بشكل سيئ للجراحة أو خلال أيام قليلة من المعالجة باليود المشع 131I حيث قد تؤدي أذية التشعيع الحادة إلى ارتفاع عابر في مستويات هرمون الدرق المصلية.

يجب أن تتم إماهة المرضى وإعطاؤهم المضادات الحيوية واسعة الطيف. يؤثر البروبرانولول بسرعة عندما يعطى فموياً (80 ملغ كل 6 ساعات) أو وريدياً (1-5 ملغ كل 6 ساعات)، ويؤدي إعطاء إيوبودات الصوديوم Sodium iopodateؤ500 ملغ يومياً عن طريق الفم إلى عودة مستويات T3 المصلية إلى السواء خلال 48-72 ساعة.

وهذه المادة هي وسط تباين يستخدم في التصوير الشعاعي وهي لا تثبط تحرر الهرمونات الدرقية فحسب لكنها تنقص أيضاً تحويل T4 إلى T3 ولهذا السبب فهي أكثر فعالية من يوديد البوتاسيوم أو محلول لوغول، يؤدي إعطاء الكاربيمازول 40-60 ملغ يومياً عن طريق الفم إلى تثبيط تركيب هرمونات درقية جديدة، وإذا كان المريض غير متعاون أو كان فاقداً الوعي فيمكن إعطاء الكاربيمازول عن طريق المستقيم وبفعالية جيدة، ولا تتوافر مستحضرات منه تستخدم عن طريق الحقن Parenteral use.

يمكن سحب إيوبودات الصوديوم والبروبرانولول بعد 10-14 يوماً مع إبقاء المريض على الكاربيمازول.

E. فرط الدرقية تحت السريري:
يكون TSH المصلي في هذه الحالة غير قابل للكشف بينما يكون T3 و T4 في المصل على الحدود العليا للمجال المرجعي الخاص بهما. غالباً ما يوجد هذا الترافق عند المرضى المصابين بالدراق العقيدي.

وإن هؤلاء المرضى معرضون لزيادة خطر الرجفان الأذيني وتخلخل العظام ولهذا فإن الرأي المتفق عليه هو أن هؤلاء المرضى لديهم فرط درقية خفيف ويحتاجون للمعالجة وذلك باستخدام 131I عادة، كما أن المراجعة السنوية أمر أساسي حيث أن معدل التحول إلى فرط الدرقية مع ارتفاع تراكيز T4 و/أو T3 هو 5% كل سنة