الزلّة
3/7/2012 12:07:00 AM

مقدمة:
يمكن تعريف ضيق النفس أو الزلّة Dyspnoea بأنها شعور شخصي مزعج بالجهد التنفسي، وهي عرض شائع للأمراض القلبية والتنفسية لكن يمكن لها أن تحدث نتيجة اضطرابات في أجهزة أخرى كما في الحماض الكيتوني السكري أو في فقر الدم الشديد.

غالباً ما يصف المرضى الذين يعانون من الزلة والمصابون بالربو أو COPD حالتهم بقول (ضيق في الصدر) كما يترافق الألم الجنبي لأي سبب كان مع تحدد في التنفس.

وبلغة الفيزيولوجيا العامة يحس المرضى عادةً بانزعاج إما من ازدياد معدل أو حافز التهوية والتي يمكن أن تُحرض بمجموعة من العوامل أو من أي حالة مرضية تسبب نقصاً كافياً في سعة التهوية (انظر الجدول 9)، ولكن هناك عوامل أخرى بما فيها تحريض المستقبلات داخل الرئوية (كمستقبلات J) تزيد من استجابة التهوية في العديد من الاضطرابات القصبية الرئوية، وفي كثير من الحالات يكون للزلة حتماً سببيات مرضية متعددة العوامل فمثلاً الأخماج التنفسية الحادة يمكن أن تحرّض سرعة التنفس نتيجة الحمى ونقص الأكسجة الدموية وفي الحالات الشديدة نتيجة الحمّاض الدموي Acidaemia وفرط كربون الدم، كما يمكن أيضاً أن تنقص سعة التهوية بسبب زيادة المقاومة القصبية وتحدد التهوية بفعل الألم الجنبي.

 الجدول 9: الأساس الفيزيولوجي للزلّة.
 زيادة حافز التهوية:

ـ ارتفاع الضغط الجزئي لـ CO2 مثال COPD.

ـ انخفاض الضغط الجزئي لـ O2 - مثال أمراض القلب الولادية المزرِّقة، الربو، COPD.

ـ الحمّاض الدموي- مثال الحماض الكيتوني، الحماض اللبني.

ـ التمرين والجهد.

ـ الحمى.
 نقصان سعة التهوية:

ـ نقص الحجم الرئوي، مثال أمراض الرئة الحاصرة- ذات الرئة، الوذمة الرئوية، أمراض الرئة الخلالية.

ـ الألم الجنبي.

ـ زيادة مقاومة جريان الهواء، مثال الربو، COPD، انسداد الطرق التنفسية العلوية أو الحنجرة.

رغم أن فهم الأساس الفيزيولوجي للزلة يعتبر أمراً مفيداً، إلاّ أن المرضى كثيراً ما يحضرون إلى الطبيب إما كحالة إسعافية بزلّة حادة (مع أعراض واضحة حتى أثناء الراحة) أو كزلة مزمنة تحدث على الجهد، وبناء على ذلك يعتبر وصف أسباب الزلة بهذا الشكل أمراً مفيداً (انظر الجدول 10).

الجدول 10: بعض أسباب الزلة.

الجهاز

الزلة التنفسية الحادة أثناء الراحة

الزلة الجهدية المزمنة

القلبي الوعائي

* وذمة الرئة الحادة.

نقص تروية العضلة القلبية (أو الخناق).

قصور القلب المزمن، نقص تروية العضلة القلبية (أو الخناق).

التنفسي

* الربو الحاد الشديد.

* السورات الحادة لـ COPD.

* استرواح الصدر.

* ذات الرئة.

* الصمة الرئوية.

متلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

استنشاق جسم أجنبي (خصوصاً لدى الأطفال).

الانخماص الفصّي.

وذمة الحنجرة (مثال فرط الحساسية).

* COPD.

* الربو المزمن.

* السرطانة القصبية.

* أمراض الرئة الخلالية (ساركوئيد- التهاب الأسناخ المليف، التهاب الأسناخ التحسسي خارجي المنشأ، تغبر الرئة).

الصمة الخثرية الرئوية المزمنة.

التسرطن اللمفاوي (يمكن أن يسبب زلّة لا تحتمل).

انصباب جنبي كبير.

الأجهزة الأخرى

الحماض الاستقلابي (مثال الحماض الكيتوني السكري، الحماض اللبني، ارتفاع البولة الدموية، الجرعة المفرطة من الساليسيلات، التسمم بالكحول الإيتيليني).

فرط التهوية نفسية المنشأ (قلق أو ناتج عن الهلع).

فقر الدم الشديد.

السمنة.

* تدل على سبب شائع.


مقاربة للتشخيص التفريقي في مريض مصاب بزلة تنفسية جهدية مزمنة

1. الأمراض الرئوية السادة المزمنة Chronic obstructive pulmonary disease COPD:
تتواجد عادةً قصة زلة جهدية غالباً ما تكون مترافقة بوزيز طوال عدة أشهر أو سنوات مع انخفاض ثابت في القدرة على القيام بالجهد (في البداية زلة عند صعود التلال أو الأدراج لكن وفي نهاية المطاف بعد مشي بضع خطوات على أرض منبسطة)، إن القاعدة هي حدوث السعال المزمن المنتج للقشع والذي يكون أكثر إزعاجاً في الصباح وغالباً ما توجد قصة سورات Exacerbations حادة ناكسة ومعاودة وذلك عادةً في أشهر الشتاء، في المرحلة المتقدمة للمرض يمكن أن تحدث زلّة اضطجاعية وزلّة ليلية وتورم في الكاحلين كنتيجة لحدوث القلب الرئوي Cor pulmonale.

ويعتبر كل من الزراق Cyanosis المركزي أثناء الراحة أو بعد الجهد الأصغري، والوزيز وزم الشفاه خلال الزفير، والسحب الوربي خلال الشهيق موجودات شائعة أثناء الفحص، كما يمكن أن توجد زيادة في القطر الأمامي الخلفي للصدر (الصدر البرميلي Barrel) وقد يوجد نقص في المسافة الحلقية القصية مع (شد رغامي) أثناء الشهيق.

يمكن لصورة الصدر الشعاعية أن تظهر علامات فرط انتفاخ الرئة و/أو وجود فقاعات رئوية، كما قد تظهر غازات الدم الشرياني نقصاً في الأكسجة الدموية وفرط كربون الدم وارتفاع بيكربونات المصل مما يشير للقصور التنفسي نمط II المعاوض Compensated، وإن ملاحظة أنّ المرضى المراجعين بنموذج II من القصور التنفسي قد لا يكون لديهم زلّة يعتبر أمراً هاماً، وسيظهر قياس التنفس غالباً عيباً ساداً Obstructive شديداً مع انخفاض FEV1 وتحسناً ولو أنه قليل بعد المعالجة بالموسعات القصبية.

2. الأمراض القلبية Heart disease:
غالباً ما تكون هناك صعوبة في التفريق بين الزلة الناتجة عن مرض قلبي وبين تلك الناتجة عن مرض رئوي، فقد تحدث قصة السعال والوزيز والزلة الليلية في القصور القلبي بالإضافة إلى المرضى المصابين بمرض رئوي، لكن وجود قصة خنّاق Angina أو ارتفاع التوتر الشرياني Hypertension يمكن أن تكون مفيدة في الدلالة على سبب قلبي (انظر الشكل 11).

إذا تبين بالفحص وجود زيادة في حجم القلب يستدل عليها بانزياح صدمة القمة وارتفاع في ضغط الأوردة الوداجية (JVP) ونفخات قلبية Murmurs فهذا قد يدل على مرض قلبي (رغم أن هذه العلامات يمكن أن تحدث في القلب الرئوي الشديد)، ويمكن لصورة الصدر البسيطة أن تظهر ضخامة قلبية وقد يعطي الـ ECG دليلاً على مرض بطيني أيسر، كما يمكن لغازات الدم الشرياني أن تكون قيمةً لأنه بحال عدم وجود تحويلة Shunt داخل قلبية أو وذمة رئوية واضحة فإن الضغط الجزئي لـ O2 في المرض القلبي لا ينقص عادةً بشكل هام ويكون الضغط الجزئي لـ CO2 منخفضاً أو سوياً.

 الشكل 11 (اضغط على الشكل للتكبير): المظاهر التي تميّز الزلة القلبية عن غير القلبية. ملاحظة: الزلة غير القلبية يمكن أن توجد بشكل مشارك للمرض القلبي الخفي أو العرضي، كما أن العوامل النفسية يمكن أن تضخم الأعراض القلبية أو غير القلبية أو تحدث بشكل منعزل.

3. الأمراض الرئوية الخلالية أو السنخيةInterstitial or alveolar disease of the lung:
يمكن لعدد كبير من الحالات أن تسبب مرضاً رئوياً خلالياً، لكن قد يكون من الصعب تمييزها عن حالات أخرى بما فيها الخباثة المرتشحة والأخماج الانتهازية ، وإن أخذ قصة مفصلة يعتبر أمراً أساسياً بما في ذلك العمر المهني والتعرض للطيور والمصادر الأخرى للعوامل العضوية التي يمكن أن تحدث أمراض الرئة.

تكون صورة الصدر الشعاعية دائماً تقريباً شاذّة وغير طبيعية، لكن يمكن للتغيرات الباكرة أن تكون طفيفة جداً، أما اختبارات الوظيفة الرئوية فتبدي عادةً عيباً حاصراً (سعة حيوية ناقصة) ونقص في نقل الغازات، وقد تظهر غازات الدم الشرياني نقص أكسجة دموية أو نقص إشباع الخضاب يمكن كشفه بقياس الأكسجة خصوصاً أثناء اختبار الجهد المنهجي والذي يمكن أن يكون قيماً في الطور الباكر للمرض، أمّا الضغط الجزئي لـ CO2 فقلما يرتفع حتى في المرض المتقدم.

4. أمراض جدار الصدر أو العضلات التنفسية Diseases of the chest wall or respiratory muscles:
وهذه تكون عادةً واضحة من القصة المرضية والفحص وصورة الصدر، ويمكن لأسباب أخرى نادرة لنقص التهوية السنخية كشذوذات جذع الدماغ ونقص التهوية السنخية البدئية ونقص التهوية السنخية في البدانة المفرطة أن تسبب اضطراب التنفس والزراق، لكن لا تكون هذه الحالات عادةً مترافقة بزلّة، كما يؤدي الضعف أو الشلل ثنائي الجانب للحجاب الحاجز إلى زلة تسوء بشكل واضح بالاستلقاء وهذا يترافق بنقص السعة الحيوية، أما المرضى المصابون بشذوذات كبيرة في جدار الصدر أو مشاكل في تحريض التهوية أو قوة العضلات التنفسية فهم عرضة لحدوث مشاكل تنفسية خلال النوم بشكل بدئي مع نقص أكسجة ليلية وفرط كربون الدم والتي تزول خلال النهار.

5. الصمة الخثرية الرئوية Pulmonary thromboembolism:
كما سنرى لاحقاً، غالباً ما تتظاهر الصمة الخثرية بزلة حادة مع أو بدون ألم صدري، من ناحية ثانية لابد من الاشتباه بالمرض الصمّي الخثري الرئوي المزمن في المرضى الذين يراجعون ببداية أكثر تدرجاً للزلة خصوصاً أولئك الذين لديهم قصة سابقة لحوادث صمية خثرية أو الذين لديهم زلة جهدية Exertional واضحة لكن مع صورة صدر طبيعية نسبياً، كما يمكن لكل من تورم الساق وارتفاع JVP أن تثير الانتباه لكنها قد تحدث أيضاً بشكل واضح في القصور القلبي.

6. الزلة النفسية المنشأ Psychogenic breathlessness:
إن الزلة غير الناتجة عن مرض عضوي قلبي أو رئوي شائعة نسبياً أيضاً، وهي تمثل مشكلة سريرية صعبة على وجه الخصوص عندما تحدث في المرضى المصابين بمرض موجود سابقاً كالربو أو المرض القلبي. وعندها يمكن التأكد من نوع الزلة عن طريق الاستفسار الدقيق فيما إذا كان الإحساس بالزلّة يختلف عن ذلك الناتج عن الجهد في الماضي، أو عن الزلة المرافقة لأي مرض قلبي أو رئوي سبق وجوده.

توصف الزلة نفسية المنشأ عادةً (بعدم القدرة على إدخال الهواء الكافي إلى الرئتين) وهذا يجعل عملية أخذ أنفاس عميقة إضافية أمراً ضرورياً، وهذا الشكل من الزلة قلما يقلق النائم ليلاً أو يوقظه لكن يمكن أن يوجد بعد الاستيقاظ من سبب آخر، وتحدث الأعراض غالباً أثناء الراحة وقد تزول تماماً بواسطة التمرين والجهد، وتستعمل مراكز تخصصية عدداً من المظاهر لإجراء حساب (النقاط) في تقييم هذه المشكلة التي كثيراً ما تدعى فرط التهوية المحدثة بالقلق، (انظر الجدول 11). قد تكون هناك حاجة أحياناً لاختبار الجهد المنهجي للتأكد من عدم وجود سبب عضوي للزلة لدى المرضى.

إن فرط التهوية الهستريائية أو الناتجة عن الهلع Panic الواضحة تكون مترافقة مع مذل في اليدين والقدمين ومعص وتشنجات رسغية قدمية ناتجة عن القلاء Alkalosis التنفسي الحاد، وقد تمثل حالة تنفسية إسعافية لكن قلما تحدث مشكلة تشخيصية، مع ذلك ينبغي دائماً تضمينها في التشخيص التفريقي للزلّة ذات البدء الحاد (انظر الجدول 10). ويمكن معالجة هذا النوع من الزلة بالشكل الأمثل بإعطاء الأوكسجين وإعادة الطمأنينة للمريض بحيث يتم ذلك في مكان هادئ بشكل أفضل مما اقترح سابقاً بجعل المريض يتنفس داخل كيس مغلق.

 الجدول 11: بعض العوامل الدالة على فرط تهوية نفسية المنشأ.
ـ عدم القدرة على أخذ نفس عميق.
ـ التنهد Sighing المتكرر/ التهوية الغريبة الشاذة خلال الراحة.
ـ قصر زمن حبس النفس بغياب مرض تنفسي شديد.
ـ صعوبة في إنجاز/ أو عدم انسجام مناورات قياس التنفس.
ـ ارتفاع نقاط استبيان القلق لـ Nijmegen.
ـ حدوث الأعراض أثناء فرط التهوية الذي يقع دون الحد الأعظمي.
ـ CO2 في نهاية الزفير أثناء الراحة < 4.5%.

مقاربة المريض المصاب بزلّة شديدة حادة

تعتبر الزلة الشديدة الحادة واحدة من الحالات الإسعافية الطبية الأكثر شيوعاً، وغالباً ما يكون حدوثها مفاجئاً، ويمكن بسهولة أن يرتبك السريري غير المتمرس بها، ورغم تواجد العديد من الأسباب المحتملة عادةً إلا أن الانتباه للقصة والفحص السريع لكن الدقيق سيوحي عادةً بالتشخيص الذي يمكن إثباته غالباً بواسطة الاستقصاءات الروتينية متضمنة صورة الصدر الشعاعية، وتخطيط القلب الكهربائي (ECG) وغازات الدم الشرياني. ولقد شرحت بعض المظاهر الخاصة المساعدة في تشخيص الأسباب الهامة للزلة الشديدة الحادة بالتفصيل في (الجدول 12).

A. القصة المرضية History:
يعتبر التحقق من سرعة بداية الزلة وشدتها أمراً هاماً وكذلك الأمر بالنسبة لمعرفة ما إذا ترافقت بأعراض قلبية وعائية (ألم صدري، خفقانات، تعرّق، غثيان) أو أعراض تنفسية (سعال، وزيز، نفث دموي، صرير، انظر الشكل 12). فوجود قصة سابقة لنوبات معاودة لقصور البطين الأيسر أو الربو أو سورات الـ COPD يعتبر أمراً قيماً، وأيضاً ينبغي التحقق من وجود أي تناول حديث للأدوية أو قصة أمراض أخرى (مرض كلوي، سكري أو فقر دم)، وقد يكون ضرورياً أيضاً الحصول على قصة موجزة من الأصدقاء أو الأقارب أو طاقم الإسعاف وذلك في المريض المعتل بشدة، ولابد من أخذ إمكانية استنشاق جسم أجنبي والتهاب لسان المزمار Epiglottitis الحاد بالحسبان عند الأطفال خصوصاً الدارجين وأطفال ما قبل سن المدرسة.

B. الفحص Examination:
ينبغي تقييم شدة الحالة بشكل فوري من خلال مستوى الوعي ودرجة الزراق المركزي ووجود دليل على فرط الحساسية (شرى أو وذمة وعائية Angiooedema) وانفتاح الطرق التنفسية العلوية والقدرة على التكلم (بكلمات مفردة وجمل)، والحالة القلبية الوعائية المُقيَّمة بواسطة معدل سرعة القلب ونظميته (انتظامه) وضغط الدم ودرجة التروية المحيطية، وينبغي بعد ذلك التركيز على تبقرط الأصابع Clubbing وعلى أي دليل سريري على فقر الدم أو كثرة الكريات الحمر، وأي مظاهر سريرية على السكري أو القصور الكلوي أو أي مرض مزمن.

ينبغي أن يتضمن الفحص المفصل للجهاز التنفسي سرعة التنفس والمؤشرات السريرية على احتباس CO2 ونمط التنفس ووضعية الرغامى ودرجة تمدد الصدر وتناظره وفيما إذا كانت توجد مناطق مفرطة الرنين أو أصمية على القرع.

ولابد من مقارنة أصوات التنفس على كل جانب من الصدر وفي القاعدتين، وملاحظة وجود أية أصوات تنفسية شاذّة، كما يجب قياس جريان الزفير الأعظمي كلما أمكن ذلك، وقد يشير تورم الساق لقصور قلبي أو خثار وريدي.

الجدول 12: التشخيص التفريقي للزلة الحادة الشديدة.

الحالة

القصة

العلامات

صورة الصدر الشعاعية

غازات الدم الشرياني

ECG

الاختبارات الأخرى

قصور بطين أيسر.

ألم صدري، ضيق نفس اضجاعي، خفقانات،

* قصة قلبية سابقة.

زراق مركزي، JVP (مرتفع

 أو ¬).

* تعرق.

برودة الأطراف.

* أصمية وخراخر فرقعية في القاعدتين.

ضخامة قلبية.

* تضخم أوعية المنطقة العلوية.

* وذمة صريحة/ انصبابات جنبية.

¯ الضغط الجزئي لـO2.

¯ الضغط الجزئي لـCO2.

تسرع قلب جيبي.

* علامات احتشاء عضلي قلبي.

لا نظميات.

* تصوير القلب بالإيكو (¯ وظيفة البطين الأيسر).

صمة رئوية كبيرة.

جراحة حديثة أو عوامل خطورة أخرى.

ألم صدري.

ذات جنب سابقة.

* غشي (إغماء).

* دوام.

زراق مركزي شديد.

* ارتفاع JVP.

* غياب العلامات في الرئة (مالم يوجد احتشاء رئوي سابق).

صدمة (تسرع قلب، انخفاض ضغط الدم).

قد توجد تغيرات طفيفة جداً.

بروز الأوعية السرية.

* ساحات رئوية ناقصة التروية الدموية.

ß الضغط الجزئي لـO2.

¯ الضغط الجزئي لـCO2.

تسرع قلب جيبي نموذج S1Q3T3،

¯ T (V1-V4 حصار غصن أيمن.

* تصوير قلبي بالإيكو.

* تفريسة V/Q (التهوية/ التروية).

* تصوير الأوعية الرئوية بـ CT.

الربو الحاد الشديد.

* قصة نوبات سابقة، أدوية ربو، وزيز.

تسرع قلب ونبض عجائبي.

زراق (متأخر).

* JVP ¬.

* ß الجريان الأعظمي، غطيط.

* فقط فرط انتفاخ الرئة (مالم تختلط باسترواح صدر).

¯ الضغط الجزئي لـ O2.

¯ الضغط الجزئي لـ CO2 (إلى أن يصبح متأخراً).

تسرع قلب جيبي (بطء قلب مع نقص أكسجة شديدة- بشكل متأخر).

 

السورة الحادة من COPD.

* نوبات سابقة (قبولات) وقد لا تسبب حالة شدّة وضائقة للمريض في القصور التنفسي من النموذج II.

زراق.

* علامات الـ COPD (صدر برميلي، سحب وربي، زم شفاه، شد رغامي).

* علامات احتباس CO2 (نهايات دافئة، رعاش خافق، نبض قافز).

* فرط وضاحة، رئوية.

علامات النفاخ الرئوي.

علامات الأحداث المسببة للسورة.

¯ أو ß الضغط الجزئي لـO2 في النموذج II من القصور.

ارتفاع الضغط الجزئي لـCO2 مع ارتفاع
[
H+] و ارتفاع البيكربونات.

لا شيء، أو علامات قصور بطيني أيمن (في القلب الرئوي).

 

ذات الرئة.

* أعراض منذرة بادرية.

* حمى.

* عرواءات.

* ذات جنب.

حمى، تخليط ذهني.

* احتكاك جنبي.

* تكثف رئوي.

زراق (فقط في الحالة الشديدة).

* تكثف رئوي.

¯ الضغط الجزئي لـ CO2.

¯ الضغط الجزئي لـ O2.

تسرع القلب.

ارتفاع CRP.

ارتفاع تعداد الكريات البيض.

زرع القشع والدم.

حماض استقلابي.

* مؤشرات على السكري أو مرض كلوي.

* جرعة زائدة من الأسبرين أو الكحول الإيتيلي.

رائحة نتنة (كيتونات).

* فرط تهوية بدون علامات فيزيائية في القلب أو الرئتين.

* تجفاف، جوع للهواء (تنفس كوسماول).

سوية.

* الضغط الجزئي لـ O2 طبيعي.

ß الضغط الجزئي لـ CO2.

ß PH (ارتفاع H+).

 

 

 

نفسية المنشأ (التشخيص بطريقة نفي الأسباب الأخرى).

نوبات سابقة.

* لا يكون المريض مزرقاً.

* لا يوجد علامات قلبية.

* لا يوجد علامات رئوية.

تشنجات رسغية قدمية.

سوية.

* الضغط الجزئي لـ O2 طبيعي.

ß الضغط الجزئي لـ CO2.

* PH سوي أو مرتفع (¯ H+).

 

الضغط الجزئي لـ CO2 في نهاية الزفير.

* انخفاض اختبار تحمل التمرين والجهد.

* تشير لمظهر تمييزي قيّم (مظاهر فارقة).


 الشكل 12: يظهر سلعة متعددة العقيدات خلف القص (السهم الصغير) تسبب زلّة شديدة وحادة وصرير ناتج عن انضغاط الرغامى (السهم الكبير).

ديفيدسون Davidson's